Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Порядку предоставления и расходования
субсидий из бюджета города Бердска
в целях формирования современной
городской среды на возмещение затрат
по выполнению работ по благоустройству
дворовых территорий многоквартирных
домов города Бердска

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, _______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных) зарегистрированный по адресу ______________, паспорт: серия ______ номер _____________ выдан "____" ______________ наименование органа, выдавшего документ), в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе с целью заключения и исполнения соглашения о предоставлении из бюджета города Бердска субсидии в целях формирования современной городской среды на возмещение затрат по выполнению работ по благоустройству дворовых территорий многоквартирных домов города Бердска даю согласие оператору МКУ "УЖКХ" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

А именно (далее нужное подчеркнуть):

1) анкетные данные гражданина, включая сведения об изменении фамилии, имени или отчества, адрес места жительства (регистрации и фактический), адрес электронной почты и номер телефона;

2) паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство, включая серию, номер, дату выдачи, наименование органа, выдавшего документ;

3) сведения об образовании, квалификации и о наличии специальных знаний или специальной подготовки;

4) сведения о трудовой деятельности, опыте работы, занимаемой должности, трудовом стаже;

5) сведения об идентификационном номере налогоплательщика;

6) сведения о постановке на учет в налоговом органе;

7) сведения об отсутствии задолженности по налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

8) сведения о наличии (отсутствии) задолженности по страховым взносам, пеням, штрафам во внебюджетные фонды;

9) сведения о расчетном счете, открытом в кредитных организациях.

Если мои персональные данные можно получить только у третьей стороны, то я должен быть уведомлен об этом заранее с указанием целей, предполагаемых источников и способов получения персональных данных, также должно быть получено на это согласие.

Мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока до достижения цели обработки персональных данных или

его отзыва в письменной форме.

______________________________________ _____________ ____________________________________

(сокращенное наименование организации)   (подпись)           (расшифровка подписи)