Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной
выплаты гражданам, имеющим
ВИЧ-инфицированного ребенка (детей)

                                       СОГЛАСИЕ

                           на обработку персональных данных

     Я, _______________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: серия _______ N _________, выдан ___________________

______________________________________________________________________________________,

                                  (кем и когда выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным  лицам

_______________________________________________________________________________________

(наименование территориального органа областного исполнительного органа государственной

                             власти Новосибирской области)

зарегистрированного по адресу: _______________________________________________________,

на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность   действий   (операций),

совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с персональными данными, включая сбор, запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),    извлечение,         использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,   удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     адрес регистрации и фактического проживания;

     документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).

Вышеуказанные персональные данные предоставлю  для  обработки  в  целях  предоставления

государственной услуги: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

                     (указать наименование государственной услуги)

     Настоящее  заявление  действует   на   период   до   истечения     сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную   информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Отзыв  согласия  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

_____________________________                               "____" ___________ 20___ г.

   (Фамилия, имя, отчество

  (последнее - при наличии))

                                                          _____________________________

                                                                   (подпись)