Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в персональные данные

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной
выплаты гражданам, имеющим
ВИЧ-инфицированного ребенка (детей)

                                          Начальнику отдела пособий и социальных выплат

                                          ____________________________________________,

                                          от __________________________________________

                                          проживающего(ей) по адресу: _________________

                                          ____________________________________________,

                                          паспорт   (иной    документ,   удостоверяющий

                                          личность): серия _________ номер ____________

                                          кем выдан ___________________________________

                                          дата выдачи _________________________________

                                          контактный телефон __________________________

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о внесении изменений в персональные данные

     Прошу внести изменения в мои персональные данные в связи с _______________________

     __________________________________________________________________________________

    (указать причину изменения персональных данных - смена фамилии, имени, отчества

   (последнее - при наличии), смена места жительства (пребывания), смена банковских

                          реквизитов, смена способа доставки)

     1. Смена фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии):

     Прежние фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _________________________

     __________________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в настоящее время _______________

     __________________________________________________________________________________

     2. Смена адреса места жительства (пребывания):

     Адрес прежнего места жительства (пребывания) _____________________________________

     __________________________________________________________________________________

     Адрес места жительства (пребывания) в настоящее время ____________________________

     __________________________________________________________________________________

     3. Смена реквизитов банковского счета:

     Прошу   осуществлять   перечисление   денежных   средств   на       расчетный счет

______________________________, открытый в ____________________________________________

БИК __________________________ КПП ____________________________________________________

     4. Смена способа доставки:

     Прошу доставлять пособие одним из указанных способов:

перечислить в кредитную организацию на расчетный счет ________________________________,

открытый в ____________________________________________________________________________

БИК __________________________ КПП ____________________________________________________

доставить по адресу ___________________________________________________________________

                                    (адрес, организация почтовой связи)

К заявлению прилагаю копии следующих документов:

     1. _________________________________

     2. _________________________________

     3. _________________________________

Дата ______________                                             Подпись _______________