Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению ежемесячной выплаты гражданам, имеющим ВИЧ-инфицированного ребенка (детей)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной
выплаты гражданам, имеющим
ВИЧ-инфицированного ребенка (детей)

                                            Начальнику отдела пособий и социальных

                                            выплат ___________________________________,

                                            находящегося по адресу: ___________________

                                            ___________________________________________

                                            от ________________________________________

                                            _____________ дата рождения _______________

                                            проживающего(ей) по адресу: _______________

                                            ___________________________________________

                                            паспорт (иной документ, удостоверяющий

                                            личность): серия ______ номер _____________

                                            кем выдан _________________________________

                                            дата выдачи _______________________________

                                            N СНИЛС ___________________________________

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении государственной услуги по предоставлению

      ежемесячной выплаты гражданам, имеющим ВИЧ-инфицированного ребенка (детей)

     Прошу назначить мне ежемесячную выплату  на  ВИЧ-инфицированного  ребенка  (детей)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)

Прошу доставлять ежемесячную выплату __________________________________________________

                                                   (N лицевого счета и

_______________________________________________________________________________________

             реквизиты кредитного учреждения, организация почтовой связи)

     Ранее ежемесячная выплата не назначалась, назначалась (подчеркнуть).

     Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (помещение  детей  в

детское учреждение на полное государственное  обеспечение,  перемена  места  жительства

(пребывания), изменение фамилии, снятие инвалидности у ребенка, изменение или  закрытие

счета и др.).

__________________                   _______________________________

     (дата)                                (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________________________

__________________                        _______________________________

    (дата)                                    (подпись заявителя)