Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в персональные данные

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной
социальной выплаты гражданам,
имеющим ребенка-инвалида

                                        Начальнику отдела пособий и социальных выплат

                                        ______________________________________________,

                                        от ____________________________________________

                                        проживающего(ей) по адресу: ___________________

                                        ______________________________________________,

                                        паспорт    (иной    документ,    удостоверяющий

                                        личность): серия _________ номер ______________

                                        кем выдан _____________________________________

                                        дата выдачи ___________________________________

                                        контактный телефон ____________________________

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о внесении изменений в персональные данные

     Прошу внести изменения в мои персональные данные в связи с _______________________

_______________________________________________________________________________________

    (указать причину изменения персональных данных - смена фамилии, имени, отчества

   (последнее - при наличии), смена места жительства (пребывания), смена банковских

                          реквизитов, смена способа доставки)

     1. Смена фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии):

     Прежние фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _________________________

     __________________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в настоящее время _______________

     __________________________________________________________________________________

     2. Смена адреса места жительства (пребывания):

     Адрес прежнего места жительства (пребывания) _____________________________________

     __________________________________________________________________________________

     Адрес места жительства (пребывания) в настоящее время ____________________________

     __________________________________________________________________________________

     3. Смена реквизитов банковского счета:

     Прошу   осуществлять   перечисление   денежных   средств   на       расчетный счет

__________________________________, открытый в ________________________________________

БИК __________________________ КПП ____________________________________________________

     4. Смена способа доставки:

     Прошу доставлять пособие одним из указанных способов:

перечислить в кредитную организацию на расчетный счет ________________________________,

открытый в ____________________________________________________________________________

БИК __________________________________ КПП ____________________________________________

доставить по адресу ___________________________________________________________________

                          (адрес, организация почтовой связи)

К заявлению прилагаю копии следующих документов:

     1. _________________________________

     2. _________________________________

     3. _________________________________

Дата ______________                                             Подпись _______________