Приложение 4

Приложение 4
к Административному регламенту
министерства природных ресурсов
и экологии Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по проведению государственной экспертизы
запасов полезных ископаемых,
геологической, экономической
и экологической информации
о предоставляемых в пользование
участках недр местного значения

Форма

полное   наименование   организации,   место

нахождения,   телефон,    телефакс,    адрес

электронной почты,  банковские   реквизиты - Министерство природных ресурсов  и  экологии

для юридического лица.                       Новосибирской области

____________________________________________

фамилию,  имя,  отчество  (последнее   - при

наличии),    место    регистрации,    данные

документа,     удостоверяющего     личность,

контактный   телефон    -    индивидуального

предпринимателя.

от _______________ N ___________

     Прошу   провести   государственную   экспертизу   запасов    полезных    ископаемых,

геологической,   экономической   и   экологической    информации    об    участке    недр

______________________________, расположенном __________________________________.

  (наименование участка недр)                   (местоположение участка недр)

Приложение:     1. Материалы, подготовленные в соответствии с требованиями, определяемыми

                Министерством природных ресурсов и экологии  Российской  Федерации,   в 2

                экземплярах на бумажном носителе и в 1 - на электронном носителе*;

                2.  Документ,  подтверждающий   плату   за   проведение   государственной

                экспертизы (предоставляется по собственной инициативе).

________________________        ___________________    __________________________

(должность руководителя)             (подпись)           (расшифровка подписи)