Приложение

Приложение
к приказу министерства труда
и социального развития
Новосибирской области
от 25 июля 2018 г. N 813

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению членам семей погибших
(умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной власти
компенсационных выплат в связи с расходами
по оплате жилых помещений, коммунальных
и других видов услуг

                                         Начальнику отдела пособий и социальных выплат

                                         _______________________________________________,

                                         находящегося по адресу: ________________________

                                         ________________________________________________

                                         от _____________________________________________

                                         проживающего(ей) по адресу: ____________________

                                         ________________________________________________

                                         паспорт (иной документ, удостоверяющий

                                         личность): серия _________ номер _______________

                                         кем выдан ______________________________________

                                         дата выдачи ____________________________________

                                         контактный телефон _____________________________

                                         N СНИЛС ________________________________________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении государственной услуги по предоставлению

              членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников

                   некоторых федеральных органов исполнительной власти

                  компенсационных выплат в связи с расходами по оплате

                   жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

     Прошу  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской    Федерации от

02.08.2005 N 475 "О предоставлении  членам  семей  погибших  (умерших)   военнослужащих и

сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат  в

связи с  расходами  по  оплате  жилых  помещений,  коммунальных  и  других   видов услуг"

назначить/произвести перерасчет и компенсацию расходов по оплате:

     за период с _____________ 20___ по _____________ 20___, т.к. являюсь

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

       (указать степень родства) погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника)

     Кроме меня право на компенсационную выплату имеют:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Домашний адрес	Степень родства по отношению к погибшему (умершему)

     Количество граждан,  зарегистрированных  по  месту  жительства  в  жилом  помещении,

расходы по оплате которого подлежат компенсации _______________

     Я предупрежден(а) о необходимости своевременно сообщать в отдел пособий и социальных

выплат  __________________________  района  Новосибирской  области   (г. Новосибирска) об

изменении  количества  лиц,  имеющих  право  на  компенсационную   выплату   (замужество,

поступление на обучение по очной форме обучения либо прекращение обучения).

     Мне известно  о  том,  что  в  течение  каждых  последующих  шестимесячных  периодов

обязан(а) представлять в отдел пособий и социальных выплат

     ____________________________   района   Новосибирской   области    (г. Новосибирска)

оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по оплате  жилых  помещений,

коммунальных и других видов услуг за шесть месяцев, предшествующих обращению, а  также  о

том, что в случае непредставления указанных документов перечисление  мне  компенсационной

выплаты приостанавливается до момента предоставления необходимых документов.

     Денежные средства прошу перечислить в кредитную организацию

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                  (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________________

__________________                         ___________________________________

      (дата)                                           (подпись)                       ".