Приложение

Приложение
к приказу министерства труда и социального
развития Новосибирской области
от 9 августа 2018 г. N 870

"Приложение N 2.1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению ежемесячной денежной
компенсации на приобретение продовольственных
товаров гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

                                        СОГЛАСИЕ

                            на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: серия ______________ N ________________________, выдан

________________________________________________________________________________________,

                                   (кем и когда выдан)

свободно, своей  волей  и  в  своем  интересе  даю  согласие  уполномоченным  должностным

лицам ___________________________________________________________________________________

                    (наименование территориального органа областного

                         исполнительного органа государственной

                              власти Новосибирской области)

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых

с  использованием  средств  автоматизации  или  без   использования   таких   средств   с

персональными  данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу  (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,  удаление,  уничтожение)  следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     адрес регистрации и фактического проживания;

     документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).

     Вышеуказанные персональные данные предоставлю для обработки в  целях  предоставления

государственной услуги _________________________________________________________________.

                            (наименование государственной услуги)

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей

информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     Отзыв  согласия  осуществляется  в  соответствии  с   законодательством   Российской

Федерации.

     _______________________________                            "___" __________ 20___ г.

     (Фамилия, имя, отчество

     (последнее - при наличии))                                     _____________________

                                                                           (подпись)".