Приложение

Приложение
к приказу министерства труда и
социального развития Новосибирской области

от 10 августа 2018 г. N 878

"Приложение N 2.1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
единовременной компенсации за вред здоровью
отдельным категориям граждан,
подвергшимся воздействию радиации

Согласие
на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающий(ая) по адресу _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: серия _______ N _____________ , выдан

________________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным лицам ______________________________________________________

            (наименование территориальною органа областного

                          исполнительного органа

               государственной власти Новосибирской области)

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий

(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без

использования таких средств с персональными данными, включая сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

     адрес регистрации и фактического проживания;

     документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).

     Вышеуказанные персональные данные предоставлю для обработки в целях

предоставления государственной услуги _________________________________.

                                   (наименование государственной услуги)

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

__________________________                     "___"____________ 20__ г.

 (Фамилия, имя. отчество

(последнее - при наличии))                      ________________________

                                                        (подпись)

                                                                      ".