Приложение

Приложение
к приказу министерства труда
и социального развития
Новосибирской области
от 29 августа 2018 г. N 958

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных образований
Новосибирской области государственной
услуги по установлению факта невозможности
проживания детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, в ранее занимаемых
жилых помещениях, нанимателями
или членами семей нанимателей по
договорам социального найма либо
собственниками которых они являются

                                        СОГЛАСИЕ

                            на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: серия ___________ N ___________________________, выдан

________________________________________________________________________________________,

                                   (кем и когда выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие  уполномоченным  должностным  лицам

_________________________________________________________________________________________

                    (наименование территориального органа областного

                         исполнительного органа государственной

                              власти Новосибирской области)

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых

с  использованием  средств  автоматизации  или  без   использования   таких   средств   с

персональными  данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу  (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,  удаление,  уничтожение)  следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     адрес регистрации и фактического проживания;

     документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).

     Вышеуказанные персональные данные предоставлю для обработки в  целях  предоставления

государственной услуги _________________________________________________________________.

                                 (наименование государственной услуги)

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

     соответствующей  информации  или  документов,   содержащих   указанную   информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Отзыв  согласия  осуществляется  в  соответствии  с   законодательством   Российской

Федерации.

     _______________________________                      "___" __________ 20___ г.

     (Фамилия, имя, отчество

     (последнее - при наличии)                                _____________________

                                                                    (подпись)".