Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 8 октября 2018 г. N 440-п

"Приложение N 1
к Порядку выплаты единовременного
денежного пособия педагогическим
работникам государственных
образовательных организаций
Новосибирской области
и муниципальных образовательных
организаций при увольнении в связи
с выходом на страховую пенсию
по старости (далее - Порядок)

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о выплате единовременного денежного пособия

                                                              Министру образования

                                                              Новосибирской области

                                                        _________________________________

                                                             (фамилия, имя, отчество

                                                        (последнее при наличии) министра)

                                                        _________________________________

                                                             (фамилия, имя, отчество

                                                             (последнее при наличии)

                                                                 педагогического

                                                             работника/руководителя

                                                          образовательной организации,

                                                            заместителя руководителя

                                                          образовательной организации,

                                                            руководителя структурного

                                                          подразделения образовательной

                                                            организации и заместителя

                                                            руководителя структурного

                                                          подразделения образовательной

                                                          организации, старшего мастера

                                                              (далее - руководитель

                                                          образовательной организации)

                                                        _________________________________

                                                                   (должность)

                                                        _________________________________

                                                              (полное наименование

                                                         образовательной организации, из

                                                          которой уволен педагогический

                                                              работник/руководитель

                                                          образовательной организации)

                                                        _________________________________

     Прошу выплатить  единовременное  денежное  пособие  в  трехкратном  размере  средней

месячной заработной платы при увольнении  в  связи  с  выходом  на  страховую   пенсию по

старости в соответствии со статьей 8 Закона Новосибирской области от 05.07.2013  N 361-ОЗ

"О регулировании  отношений  в  сфере  образования  в  Новосибирской  области"   (далее -

единовременное денежное пособие).

     Я, ________________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) педагогического работника/руководителя

                              образовательной организации)

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

________________________________________________________________________________________,

   (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 3, частью 4 статьи  9  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и принятыми в соответствии с ним нормативными

правовыми актами и  локальными  актами  министерства  образования  Новосибирской  области

(далее - оператор) даю согласие оператору на обработку персональных данных: сбор, запись,

систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях  выплаты  единовременного

денежного пособия (далее - согласие) и подтверждаю,  что  даю  согласие  свободно,  своей

волей и в своем интересе.

     Прилагаемые документы:

     1) копия трудовой книжки с записью об увольнении в  связи  с  выходом  на  страховую

пенсию по старости, заверенная в соответствии с действующим законодательством;

     2) записка-расчет об  исчислении  среднего  заработка  при  предоставлении  отпуска,

увольнении и других случаях по форме ОКУД  0504425,  утвержденной  приказом  Министерства

финансов Российской Федерации от 30.03.2015 N 52н "Об утверждении форм первичных  учетных

документов и регистров бухгалтерского учета, применяемых органами государственной  власти

(государственными  органами),  органами  местного  самоуправления,  органами   управления

государственными внебюджетными фондами, государственными (муниципальными) учреждениями, и

Методических указаний по их применению";

     3) копия документа, удостоверяющего личность;

     4) реквизиты лицевого счета, открытого в кредитной организации;

     5) копия  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного  страхования,  копия

свидетельства о  постановке  на  учет  физического  лица  в  налоговом  органе  по  месту

жительства на территории Российской Федерации (представляются по собственной инициативе);

     6) справки и иные документы,  подтверждающие  стаж  педагогической   деятельности за

периоды, не подтвержденные записями в трудовой книжке  (в  соответствии  с  требованиями,

установленными пунктом 7 Порядка).

     Руководитель образовательной организации дополнительно представляет:

     1) справки об объеме учебной нагрузки  по  должности  педагогического   работника по

форме согласно приложению N 2 к Порядку;

     2) копии локального нормативного акта образовательной  организации  об  установлении

педагогической нагрузки.

Педагогический работник/

руководитель образовательной организации _______________ (______________________________)

                                            (подпись)      (ФИО (последнее при наличии)

"____" __________________ 20__ г.".