Приложение 4. Разъяснения субъекту персональных данных о юридических последствиях отказа предоставить свои персональные данные

Приложение 4
к Правилам обработки и организации
защиты персональных данных
в администрации рабочего поселка Кольцово

                                       РАЗЪЯСНЕНИЯ

                 субъекту персональных данных о юридических последствиях

                      отказа предоставить свои персональные данные

     Мне, ______________________________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________________________

       (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________________________

разъяснены следующие юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные

уполномоченным на обработку персональных  данных  лицам  администрации  рабочего  поселка

Кольцово, для ___________________________________________________________________________

                                       (цели обработки)

_________________________________________________________________________________________

       (указываются юридические последствия отказа для конкретной цели обработки)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Субъект персональных данных:

__________________________________________ ______________________ _______________________

         (фамилия, имя, отчество)                (подпись)                (дата)

Разъяснения предоставил:

__________________________________________ ______________________ _______________________

         (фамилия, имя, отчество)                (подпись)                (дата)