Приложение N 1. Примерная форма заявления

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача сведений из реестра
муниципального имущества"

Примерная форма заявления

                                                                     Главе города Бердска

                                                            или руководителю структурного

                                                              подразделения администрации

                                                        _________________________________

                                                        (Ф.И.О. (наименование) заявителя)

                                                        _________________________________

                                                                (место регистрации (место

                                                                   нахождения) заявителя)

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать выписку из реестра муниципального имущества города Бердска:

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

             (наименование объекта и его характеристики, адрес при наличии)

Прошу информировать о ходе предоставления муниципальной услуги:

      по телефону;

      сообщением на электронную почту;

      в личный  кабинет  ФГИС  "Единый  портал  государственных  и   муниципальных услуг

(функций)";

      почтовым сообщением.

Результат предоставления муниципальной услуги:

      выдать в (указывается наименование местной администрации);

      выдать в филиале  ГАУ  НСО  "МФЦ"  (указывается  в  случае  направления  заявления

     посредством МФЦ);

      направить почтовым сообщением.

"___" __________20___ г.    _____________           _____________________________________

                              (подпись)                    (фамилия, имя, отчество)

                        Согласие на обработку персональных данных

     Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных  в

настоящем заявлении, администрацией с целью предоставления муниципальной услуги. Согласие

на     обработку     персональных     данных     (далее         -     согласие) действует

бессрочно/до ________________________________________________.

                      (подчеркнуть или указать дату)

В  случае  отзыва  настоящего  согласия  обязуюсь  направить   письменное     заявление в

администрацию с указанием даты прекращения действия согласия.

"___" __________20___ г.    _____________           _____________________________________

                              (подпись)                    (фамилия, имя, отчество)