Приложение 1. Образец заявления о назначении и выплате единовременной материальной помощи при рождении детей

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по назначению и выплате единовременной
материальной помощи при рождении детей

Образец заявления
о назначении и выплате единовременной материальной помощи при рождении детей

                                             Главе администрации

                                             ____________________________________________

                                             района   (округа    по       районам) города

                                             Новосибирска

                                             ____________________________________________

                                                         (инициалы, фамилия)

                                             ____________________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             ___________________________________________,

                                                              заявителя)

                                             проживающего(-ей) по адресу: _______________

                                             ___________________________________________,

                                             паспорт серии ____________ N ______________,

                                             выдан ______________________________________

                                                         (кем и когда выдан)

                                             ___________________________________________,

                                             телефон ___________________________________.

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу Вас выплатить единовременную материальную помощь при рождении ________________

________________________________________________________________________________________,

                 (Ф. И. О. (при наличии), дата рождения ребенка (детей))

     Прошу перечислить материальную помощь на лицевой счет N ____________________________

_________________________________________________________________________________________

                                    (реквизиты банка)

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

"___" _____________ 20___ г.                                       ______________________

                                                                                (подпись)

--------------------------------------линия отрыва---------------------------------------

Номер заявителя	Дата	Количество документов	Подпись специалиста