Приложение N 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение N 2

Акт
обследования жилищно-бытовых условий
(утв. постановлением администрации Новосибирского района Новосибирской области от 8 апреля 2013 г. N 1745-па)

"_____" _____________ 20 __ года

(дата проведения обследования)

     Обследование проводилось (ФИО, должность специалиста):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Заявитель __________________________________________________________

                          (ФИО, дата рождения)

_________________________________________________________________________

     Адрес места обследования, телефон: _________________________________

_________________________________________________________________________

     Место работы заявителя, адрес, телефон _____________________________

_________________________________________________________________________

     Способность заявителя обеспечивать потребности  семейной  дошкольной

группы (материально-техническое, предметно-развивающее и пр. соответствие

СанПиН 2.4.1.2660-10):___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Жилищно-бытовые    условия    проживания    (санитарно-гигиеническое

состояние   помещения   и   пр.   соответствие   СанПиН   2.4.1.2660-10):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав семьи  (граждане,  проживающие  в  доме,  режим  их  работы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Социальные связи семьи: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы  и  мотивированное  заключение  о  состоянии  жилищно-бытовых

условий: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Специалисты, проводившие обследование:

____________________ ____________________________________________________

 должность подпись  /          расшифровка подписи

____________________ ____________________________________________________

 должность подпись  /          расшифровка подписи

____________________ ____________________________________________________

 должность подпись  /          расшифровка подписи

____________________ ____________________________________________________

 должность подпись  /          расшифровка подписи

____________________ ____________________________________________________

 должность подпись  /          расшифровка подписи