Приложение N 1. Заявление об установлении (прекращении) публичного сервитута

Приложение N 1
к Положению
об установлении публичных сервитутов
на территории Новосибирского района
Новосибирской области

Главе Новосибирского района
Новосибирской области
от ___________________________________________
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт ______________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
проживающий(ая) по адресу:
_____________________________________________
ИНН ________________________________________
_____________________________________________
телефон ______________________________________

Заявление

     Прошу установить публичный сервитут на земельный  участок  (участки)

_________________________________________________________________________

с кадастровым(и) номером(ами) __________________________________________,

расположенный(ые) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается населенный пункт, улица, N дома или местоположение,

  ориентир, расположения земельного участка, на который устанавливается

                                сервитут)

для _____________________________________________________________________

          (указывается цель установления публичного сервитута)

сроком __________________________________________________________________

        (указывается дата начала и окончания действия сервитута,

                        или пишется "постоянный")

     Сервитут планируется на весь  земельный  участок  (часть  земельного

участка), ориентировочной площадью _______________________ кв. м.

     Сервитут отображен на ______________________________________________

                              (схема расположения земельного участка,

                                         иной документ)

обозначен символом "______________" (сфера действия публичного сервитута)

     Приложения:

Дата________________ Подпись_____________________________