Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по подготовке, регистрации и выдаче
градостроительного плана земельного участка

ОБРАЗЕЦ

В администрацию Новосибирского района Новосибирской области

                               от ___________________________________

                                 (ФИО/наименование юридического лица)

                               Паспорт серия________ номер___________

                               Выдан ________________________________

                               ______________________________________

                                            (кем и когда)

                               Адрес места жительства:_______________

                               ______________________________________

                               ______________________________________

                               ______________________________________

                               телефон: ___________, факс: __________

                               электронная почта: ___________________

                               Место нахождения юридического лица:

                               ______________________________________

                               ______________________________________

                               ______________________________________

                               ОГРН _________________________________

                               ИНН __________________________________

                               телефон: ___________, факс: __________

                               электронная почта: ___________________

                               Представитель: _______________________

                                                     (Ф.И.О.)

                               Паспорт серия_________ номер__________

                               Выдан ________________________________

                               ______________________________________

                               ______________________________________

                                              (кем и когда)

                               Адрес места жительства:_______________

                               ______________________________________

                               ______________________________________

                               ______________________________________

                               Реквизиты доверенности________________

                               телефон: ___________, факс: __________

                               электронная почта: ___________________

Заявление

     Прошу  предоставить  градостроительный   план   земельного   участка

площадью _______________ кв. м с местонахождением: Новосибирская область,

___________________________________ район, ______________________________

________________________________________________________________________,

          (Адрес (описание местоположения) земельного участка)

     Кадастровый номер земельного участка_______________________________,

дата постановки на государственный кадастровый учет _____________________

________________________________________________________________________,

для земельного участка, предназначенного для строительства (реконструкции):

________________________________________________________________________.

        (наименование объекта, дата и номер решения комиссии <*>)

________________________________________________________________________.

           (вид разрешенного использования земельного участка)

_________________________________________________________________________

(информация о наличии и размере санитарно-защитной зоны в соответствии с

_________________________________________________________________________

    СанПиН 2.2.1/2.1.1.1200-03 "Санитарно-защитные зоны и санитарная

_________________________________________________________________________

        классификация предприятий, сооружений и иных объектов")*.

     Приложения:

-

-

-

"___"______________ 20___ г.

___________________ __________________ __________________________________

    должность           (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

     Примечания:

     <*> - в случае если с заявлением обращается религиозная  организация

в заявлении указывается информация о  решении  комиссии  по  рассмотрению

обращений религиозных объединений по вопросу  земельных  и  имущественных

отношений  с  положительными  рекомендациями  по  вопросу   строительства

(реконструкции)  объекта  капитального  строительства  на   указанном   в

заявлении земельном участке.

     *-заполняется  при  размещении,  проектировании,   строительстве   и

эксплуатации вновь строящихся, реконструируемых промышленных  объектов  и

производств, объектов транспорта, связи, сельского хозяйства, энергетики,

опытно-экспериментальных производств, объектов коммунального  назначения,

спорта, торговли, общественного питания  и  др.,  являющихся  источниками

воздействия  на  среду  обитания   и   здоровье   человека.   Источниками

воздействия на среду обитания и здоровье человека являются  объекты,  для

которых  уровни  создаваемого  загрязнения  за   пределами   промышленной

площадки превышают 0,1 ПДК и/или ПДУ.