Приложение N 1. Заявление о назначении (возобновлении) ежемесячной доплаты

Приложение N 1
к Положению о ежемесячной доплате
к страховой пенсии по старости
(инвалидности) депутату, члену
выборного органа местного самоуправления,
выборному должностному лицу
местного самоуправления
Новосибирского района
Новосибирской области

                                              Главе Новосибирского района

                                                    Новосибирской области

                                      ___________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                      от________________________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                      замещавшего должность _____________

                                      ___________________________________

                                                 (наименование должности)

                                                  проживающего по адресу:

                                      __________________________________,

                                      контактный телефон: _______________

Заявление

     В соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 г.  N 131-ФЗ  "Об

общих  принципах  организации  местного   самоуправления   в   Российской

Федерации", Указом Президента Российской Федерации от 16.08.1995 г. N 854

"О  некоторых  социальных  гарантиях  лицам,  замещавшим  государственные

должности Российской Федерации и  должности  федеральной  государственной

гражданской  службы"  прошу  установить  (возобновить)  мне   ежемесячную

доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности).

     Прошу ежемесячную доплату перечислять на лицевой счет N ____________

в_______________________________________________________________________.

                          (наименование банка)

     При замещении должности государственной службы Российской Федерации,

государственной должности Российской Федерации, государственной должности

субъекта  Российской  Федерации,  должности  государственной  гражданской

службы субъекта Российской Федерации, муниципальной должности,  должности

муниципальной службы, а также при изменении места проживания, обязуюсь  в

5-дневный срок сообщить об этом  в  администрацию  Новосибирского  района

Новосибирской области.

"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

       (дата)                             (подпись)