Приложение. Заявление о назначении ежемесячной доплаты

Приложение
к Положению о звании
"Почетный гражданин
Новосибирского района
Новосибирской области"

Форма

"В администрацию
Новосибирского района Новосибирской области
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
_______________________________,
контактный телефон:_____________

Заявление

     В соответствии с пунктом 4.2. Положения о звании "Почетный гражданин

Новосибирского  района  Новосибирской  области",  утвержденного  решением

Совета  депутатов  Новосибирского   района   Новосибирской   области   от

"___"_________2016 г. N ____ прошу  назначить  мне,  удостоенному  звания

"Почетный  гражданин  Новосибирского  района  Новосибирской  области"   в

соответствии  с   решением   Совета   депутатов   Новосибирского   района

Новосибирской  области  от  "____"  ______________  20____  г.  N   ____,

ежемесячную доплату.

     Прошу ежемесячную доплату перечислять на лицевой счет N ____________

_________________________________________________________________________

в________________________________________________________________________

                          (наименование банка)

     В случае изменения лицевого счета, а также перемены места проживания

обязуюсь в 7-дневный срок сообщать об этом в администрацию Новосибирского

района Новосибирской области.

     Даю согласие на обработку представленных мною  персональных  данных.

Перечень действий с персональными данными, на совершение  которых  дается

согласие,  общее  описание  используемых  оператором  способов  обработки

персональных данных (с использованием  информационных  систем  и  без  их

использования), указано в Федеральном законе от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", с которым я ознакомлен(а).

_________________________ _______________________________________________

         (дата)                       (подпись заявителя)"