Приложение

Приложение
к приказу министерства труда и социального
развития Новосибирской области
от 10 декабря 2018 г. N 1356

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и предоставлению
социальной помощи на территории
Новосибирской области

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             (указать:  министру  труда   и   социального

                                             развития

                                             Новосибирской области или начальнику отдела

                                             пособий и социальных выплат ________________

                                             района Новосибирской области

                                             (г. Новосибирска)

                                             от _________________________________________

                                             ________________ дата рождения _____________

                                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                                             ____________________________________________

                                             паспорт   (иной   документ,   удостоверяющий

                                             личность):

                                             серия __________ номер _____________________

                                             кем выдан __________________________________

                                             дата выдачи ________________________________

                                             контактный телефон _________________________

                                             N СНИЛС ____________________________________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                              об оказании социальной помощи

     Прошу предоставить социальную помощь в связи с _____________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     Единовременную денежную выплату прошу доставлять одним из указанных способов:

      перечислять в кредитную организацию ____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                  (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)

      доставлять по адресу: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                           (адрес, организация почтовой связи)

     Правильность указанных мною сведений подтверждаю.

     Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

     __________________________            _______________________________

               (дата)                            (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________________________

     __________________________            _______________________________

               (дата)                            (подпись заявителя)

                                                                                       ".