Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства труда
и социального развития
Новосибирской области
от 20 декабря 2018 г. N 1400

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению компенсаций
расходов на оплату жилого помещения и
(или) коммунальных услуг отдельным
категориям граждан, проживающих на
территории Новосибирской области

                                             Начальнику  отдела   пособий  и   социальных

                                             выплат ______________________________ района

                                             от _________________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                                               наличии)

                                             _____________ дата рождения ________________

                                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                                             ____________________________________________

                                             паспорт: серия _____ номер _________________

                                             кем выдан __________________________________

                                             дата выдачи ________________________________

                                             контактный телефон _________________________

                                             номер           страхового     свидетельства

                                             государственного   пенсионного   страхования

                                             (СНИЛС) ____________________________________

                                             заполняется при подаче документов

                                             представителем заявителя:

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             (фамилия, имя,  отчество  (последнее  -  при

                                             наличии)

                                             представителя заявителя)

                                             паспорт: серия _____ номер _________________

                                             кем выдан __________________________________

                                             дата выдачи ________________________________

                                             документ, подтверждающий полномочия

                                             представителя ______________________________

                                             ____________________________________________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении компенсаций расходов на оплату

                       жилого помещения и (или) коммунальных услуг

     Прошу установить мне  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого  помещения   и (или)

коммунальных услуг в связи с наличием у меня права как

_________________________________________________________________________________________

(указать категорию  лица,  имеющего  право  на  компенсацию  расходов  на   оплату жилого

помещения и (или) коммунальных услуг) путем:

/--\

     - доставки через организацию почтовой связи

\--/

/--\

     - перечисления средств на счет в кредитной организации

\--/

Банковские реквизиты:

______________________________________ __________________________________________________

        (наименование банка)                          (номер лицевого счета)

    __________________           ________________________________________________________

          (дата)                  (подпись заявителя/ представителя (нужное подчеркнуть))

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________________

     В случае изменения состава семьи,  места  жительства,  места  пребывания,  основания

предоставления мер социальной поддержки и возникновения  других  обстоятельств,  влекущих

утрату права на компенсацию или изменение ее размера, обязуюсь в течение месяца с момента

указанных обстоятельств представлять  в  отдел  пособий  и  социальных  выплат   по месту

жительства или месту пребывания  в  жилом  помещении,  не  являющемся  местом  жительства

гражданина  по  его  выбору,  заявление  и  документы,   подтверждающие   соответствующие

обстоятельства.

______________________          _________________________________________________________

        (дата)                  (подпись заявителя/ представителя (нужное подчеркнуть))".