Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению разрешения
на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства

Образец заявления
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

                                                        В комиссию по подготовке  проекта

                                                        правил         землепользования и

                                                        застройки города Новосибирска

                                                        _________________________________

                                                           (сведения о заявителе <*>)

                                                        _________________________________

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу (просим) предоставить разрешение  на  условно  разрешенный  вид  использования

земельного участка или объекта капитального строительства:

________________________________________________________________________________________,

        (указывается условно разрешенный вид использования земельного участка или

________________________________________________________________________________________,

                           объекта капитального строительства)

расположенного по адресу: _______________________________________________________________

                                    (район города, улица, дом, корпус, строение)

________________________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________________________

  (описание характеристик существующих и намечаемых построек (общая площадь, этажность,

_________________________________________________________________________________________

  открытые пространства, существующие и планируемые места парковки автомобилей и т. д.)

_________________________________________________________________________________________

   с обоснованием того, что реализацией данных предложений не будет оказано негативное

_________________________________________________________________________________________

       воздействие на окружающую среду в объемах, превышающих допустимые пределы,

________________________________________________________________________________________.

                         определенные техническими регламентами)

     Настоящим во исполнение требований Федерального закона  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.  Я   уведомлен и

понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается любое действие (операция)

или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации

или без использования таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Приложения:      1. ____________________________________________________________________.

                 2. ____________________________________________________________________.

                 3. ____________________________________________________________________.

Заявитель _____________ ________________________         Дата "___" ____________ 20___ г.

            (подпись)     (инициалы, фамилия)

<*> Сведения о заявителе:

для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются дополнительно реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, фактический и юридический адрес, номер телефона, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия, который прилагается к заявлению.