Приложение N 1. Заявление о включении в перечень мест проведения ярмарок земельных участков, зданий, сооружений, а также их частей, принадлежащих на праве собственности (пользования, владения) гражданам и юридическим лицам

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение в перечень мест
проведения ярмарок земельных
участков, зданий, сооружений, а также
их частей, принадлежащих на праве
собственности (пользования, владения)
гражданам или юридическим лицам"

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

           о включении в перечень мест проведения ярмарок земельных участков,

              зданий, сооружений, а также их частей, принадлежащих на праве

           собственности (пользования, владения) гражданам и юридическим лицам

     Я, ________________________________________________________________________________,

               (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт      серии       _________       N         __________       код     подразделения

_________________________________________________________________________________________

                        (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан ___________________________________________________________________________________

                                   (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________________________

                                  (полностью адрес постоянного места проживания)

контактный телефон ______________________________________________________________________

в лице представителя ____________________________________________________________________

                      (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) представителя)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________________________

                                   (полностью адрес постоянного места проживания)

паспорт серии _____________ N ______________ код подразделения __________________________

_________________________________________________________________________________________

                        (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан ___________________________________________________________________________________

                                   (когда и кем выдан)

действующий по доверенности, удостоверенной _____________________________________________

                                                    (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" __________ ______г. N в реестре ___________________________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________________________

                                 (наименование и реквизиты документа)

действующий на основании _______________________________________________________________,

                                 (наименование и реквизиты документа)

от ______________________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, организационно-правовая форма, ИНН организации, КПП

        организации, ОГРН организации, адрес организации в Российской Федерации)

     Прошу включить  в  перечень  мест  проведения  ярмарок  земельные  участки,  здания,

сооружения,    а    также    их    части,    принадлежащий(ее)    мне    на     основании

_________________________________________________________________________________________

         (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

для организации ярмарок _________________________________________________________________

                               (указать тип (типы)ярмарок)

     Результат прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

      на руки по месту подачи документов;

      почтой;

      электронной почтой по адресу ______________.

     Документы, представленные для оказания услуги, и сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны. Не возражаю против хранения, обработки и предоставления третьим  лицам  своих

персональных данных для осуществления служебных функций по  предоставлению  муниципальной

услуги

"_____" _______________________ 20 ____ г. "_____" ч. "______" мин.

        (дата и время подачи заявления)

_________________________ / ____________________________________________________________/

     (подпись заявителя) (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов _________________________________________

Примечания ______________________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению (напротив поставить значок V):

      копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

      копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя;

      копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя;

      копии документов, подтверждающих право собственности  (пользования,  владения)  на

земельный участок, здание, сооружение и их части.

     (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" __________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления

Расписку получил ___________________________

                     (подпись заявителя)

_______________________________________  ____________  __________________________________

(должность должностного лица,              (подпись)      (Ф.И.О.) принявшего заявление)