Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на присуждение премии мэрии города Новосибирска сфере науки и инноваций

Приложение 1
к Положению о премиях мэрии
города Новосибирска в сфере
науки инноваций

Форма
заявки на участие в конкурсе на присуждение премии мэрии города Новосибирска в сфере науки и инноваций

                                         ЗАЯВКА

          на участие в конкурсе на присуждение премии мэрии города Новосибирска

                                в сфере науки и инноваций

_________________________________________________________________________________________

   (сокращенное название организации, в которой учится или работает соискатель премии)

ходатайствует о присуждении в 20___ году ________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя премии)

_________________________________________________________________________________________

премии  мэрии   города   Новосибирска   в   сфере   науки   и       инноваций в номинации

"_______________________________________________________________________________________"

                                  (название номинации)

за достижение результатов в научном исследовании по теме: "______________________________

_______________________________________________________________________________________".

                              (тема научного исследования)

1. Общая информация

Таблица 1

1	Информация о соискателе премии
1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.2	Дата рождения
1.3	Категория соискателя премии: Студент (курсант) (указать бакалавриат/специалитет/ магистратура, курс); аспирант образовательной организации высшего образования/научной организации (указать год обучения); адъюнкт образовательной организации высшего образования/научной организации; ординатор образовательной организации высшего образования/научной организации; педагогический работник образовательной организации высшего образования/научной организации; специалист (инженерно-технический работник) образовательной организации высшего образования / научной организации; научный работник образовательной организации высшего образования научной организации; специалист либо руководитель инновационной организации
1.4	Ученая степень, дата присуждения степени (при наличии)
1.5	Ученое звание, дата присуждения звания (при наличии)
1.6	Должность соискателя премии в организации
1.7	Контактные данные: почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
2	Информация об организации
2.1	Полное наименование организации
2.2	Вид деятельности по разделу "Научные исследования и разработки" Общероссийского классификатора видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), принятого приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31.01.2014 N 14-ст
2.3	Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации
2.4	Контактные данные: юридический адрес, почтовый адрес, номер телефона организации
3	Дополнительная информация
3.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии), ученая степень, ученое звание, занимаемая должность научного руководителя соискателя (при наличии)
3.2	Фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты) лица, ответственного за оформление заявки от организации (при наличии такого лица)

2. Информация о научной работе

2.1. Для номинаций "Лучший молодой исследователь в организациях науки", "Лучший молодой исследователь в образовательных организациях высшего образования", "Лучший начинающий исследователь в образовательных организациях высшего образования" в различных отраслях.

Отрасль науки (выбрать одну отрасль):

Таблица 2

1	Физико-математические науки
2	Химические науки
3	Биологические науки
4	Технические науки
5	Сельскохозяйственные науки
6	Гуманитарные науки
7	Социально-экономические и общественные науки
8	Медицинские науки
9	Науки о Земле

2.2. Для номинации "Лучший молодой инноватор" в различных сферах.

Сфера применения инновационной продукции или технологии (выбрать нужное):

Таблица 3

1	Приборостроение, наукоемкое оборудование и автоматизация
2	Информационно-коммуникационные технологии, искусственный интеллект, роботизированные системы, информационная безопасность
3	Новые материалы, нанотехнологии и способы конструирования
4	Биотехнологии (промышленные, агробиотехнологии, экологические, пищевые, лесные, аквабиотехнологии)
5	Медицина и здравоохранение
6	Энергоэффективность и энергосбережение, формирование новых источников, способов транспортировки и хранения энергии
7	Транспортные системы
8	Исследование недр и природных ресурсов, рациональная добыча и комплексная переработка полезных ископаемых

2.3. Жизненный цикл научной работы:

Таблица 4

1	Исследования (фундаментальные, прикладные, поисковые)
2	Разработка (проектирование)
3	Производство
4	Рынок (поставка продукта на рынок, эксплуатация)

     2.4. Аннотация научной работы (объем текста не должен превышать 0,5 страницы формата

А4, шрифт Times New Roman, размер 12 пт или 14 пт): _____________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     2.5. Научный и/или внедренческий потенциал:

     2.5.1. Научная новизна работы (объем текста не должен превышать 0,5 страницы формата

А4, шрифт Times New Roman, размер 12 пт или 14 пт): _____________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     2.5.2. Значимость полученных результатов и возможность их  применения  в  экономике,

социальной сфере города Новосибирска (объем  текста  не  должен  превышать  0,5  страницы

формата А4, шрифт Times New Roman, размер 12 пт или 14 пт): _____________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     2.5.3. Перечень  наград  (медалей,  дипломов,  благодарственных  писем),  полученных

соискателем в течение двух предыдущих лет и  прошедшем  периоде  текущего  года   по теме

научного исследования: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     2.6. Публикационная активность:

     2.6.1. Перечень публикаций,  индексируемых  в  информационно-аналитических  системах

научного цитирования: "Российский индекс научного цитирования" (далее  -  РИНЦ),   Web of

Science, Scopus, за два предыдущих года и прошедший период текущего года по теме научного

исследования   (с   указанием   импакт-фактора/SJR   журнала   и      поискового запроса,

подтверждающего наличие публикации в базе данных): ______________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     2.6.2. Суммарный импакт-фактор/SJR журналов, опубликованных за два предыдущих года и

прошедший период текущего года по теме научного исследования: ___________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     2.6.3. Общее количество опубликованных научных,  конструкторских  и  технологических

произведений (в том числе книг, монографий) за два предыдущих  года  и  прошедший  период

текущего  года  по  теме   научного   исследования   (указать       количество и привести

перечень): ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     2.7. Объекты интеллектуальной собственности:

     2.7.1.  Перечень  созданных  результатов  интеллектуальной  деятельности  (патентов,

свидетельств, регистрационных удостоверений), имеющих государственную регистрацию и (или)

правовую охрану в Российской Федерации,  за  ее  пределами,  за  два  предыдущих  года  и

прошедший период текущего года по теме научного исследования: ___________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     2.8. Вовлеченность в мировое научно-образовательное сообщество:

     2.8.1.  Список  очного  участия  соискателя  в  работе  российских  и  международных

конференций (заграничных) с указанием статуса доклада (устный, пленарный,  стендовый)  за

два   предыдущих   года   и   прошедший   период   текущего   года     по   теме научного

исследования: ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     2.8.2. Участие в международных проектах за два предыдущих года  и  прошедший  период

текущего года по теме научного исследования: ____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     2.8.3. Участие в российских проектах за  два  предыдущих  года  и  прошедший  период

текущего года по теме научного исследования: ____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     2.9. Коммерциализация:

     2.9.1. Количество сделок, грантов и/или использованных результатов  интеллектуальной

деятельности, переданных по договору об отчуждении, в  том  числе  внесенных  в  качестве

залога, внесенных в качестве  вклада  в  уставной  капитал,  за  два    предыдущих года и

прошедший период текущего года по теме научного исследования: ___________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     2.9.2. Объем финансовых средств, полученных от передачи результатов интеллектуальной

собственности,  в  том  числе  по  лицензионным  договорам  (соглашениям),   договорам об

отчуждении исключительного права, договорам на выполнение заказов хозяйствующих субъектов

реального сектора экономики, по теме научного исследования: _____________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     3. Личный вклад автора в достижение полученного научного результата (объем текста не

должен превышать 0,5 страницы формата А4, шрифт Times New Roman,  размер  12  пт   или 14

пт): ____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Организация-заявитель подтверждает, что представленная на конкурс информация:

не нарушает авторские и иные права третьих лиц;

не содержит сведений, составляющих государственную или иную охраняемую законом тайну

в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_________________________________________  ______________________  ______________________

  (наименование должности руководителя         (подпись, дата)      (инициалы, фамилия)

               организации)

М. П. (при наличии)

СОГЛАСОВАНО:

________________________________________________________  ____________   ________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя премии)   (подпись)          (дата)