Приложение 1. Форма заявки на участие в конкурсе на предоставление грантов в форме субсидий в сфере научной и инновационной деятельности

Приложение 1
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий в сфере научной
и инновационной деятельности

Форма
заявки на участие в конкурсе на предоставление грантов в форме субсидий в сфере научной и инновационной деятельности

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на предоставление грантов в форме субсидий в сфере научной и инновационной деятельности

Наименование научной (научно-исследовательской), научно-технической работы, работы по разработке и (или) внедрению инновационных продуктов, технологий в сферу городского хозяйства или социальную сферу города Новосибирска (далее - научная работа):

1. Общая информация

Таблица 1

1	Информация о заявителе
1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.2	Дата рождения
1.3	Категория заявителя: студент (указать бакалавриат/специалитет/магистратура, курс); аспирант образовательной организации высшего образования/научной организации (указать год обучения); педагогический работник образовательной организации высшего образования/научной организации; специалист (инженерно-технический работник) образовательной организации высшего образования/научной организации; научный работник образовательной организации высшего образования/научной организации; специалист либо руководитель организации, осуществляющей научные исследования и разработки (за исключением образовательной организации высшего образования, научной организации)
1.4	Ученая степень, дата присуждения (при наличии)
1.5	Ученое звание, дата присуждения звания (при наличии)
1.6	Должность заявителя в организации
1.7	Контактные данные: почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
2	Информация об организации
2.1	Полное наименование организации
2.2	Вид деятельности по разделу "Научные исследования и разработки" Общероссийского классификатора видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), принятого приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31.01.2014 N 14-ст
2.3	Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации
2.4	Контактные данные: юридический адрес, почтовый адрес, номер телефона организации
3	Дополнительная информация
3.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии), ученая степень, ученое звание, занимаемая должность научного руководителя заявителя (при наличии)

2. Информация о научной работе

2.1. Направление сферы городского хозяйства или социальной сферы города, по которому осуществляется научная работа:

Таблица 2

1	Совершенствование мер социального обслуживания, социальной поддержки и защиты населения города Новосибирска
2	Развитие зеленых и парковых зон города Новосибирска
3	Развитие дорожной деятельности и общественного транспорта города Новосибирска
4	Создание новых материалов и технологий для городского строительства и реконструкции объектов жилищно-коммунального хозяйства города Новосибирска
5	Энергоэффективность и энергосбережение в энергетических системах и комплексах города Новосибирска
6	Охрана окружающей среды и природных ресурсов в городе Новосибирске
7	Организация бесперебойной работы городских систем водоснабжения, водоотведения и теплоснабжения
8	Информационно-телекоммуникационные технологии в управлении городской инфраструктурой
9	Предупреждение и ликвидация чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и обеспечение пожарной безопасности на территории города Новосибирска
10	Совершенствование деятельности муниципальных образовательных учреждений города Новосибирска в сфере дошкольного, общего и детского дополнительного образования

2.2. Жизненный цикл научной работы:

1	Исследования (фундаментальные, прикладные, поисковые)
2	Разработка (проектирование)
3	Производство
4	Рынок (поставка продукта на рынок, эксплуатация)

2.3. Аннотация научной работы (не более 2000 символов, учитывая пробелы).

2.4. Актуальность научной работы для городского хозяйства и (или) социальной сферы города Новосибирска (важность заявляемой разработки и возможные результаты ее применения) (не более 2000 символов, учитывая пробелы).

2.5. Новизна научной работы для городского хозяйства и (или) социальной сферы города Новосибирска (оригинальность разработки, имеющиеся аналоги) (не более 2000 символов, учитывая пробелы).

2.6. Степень готовности научной работы для внедрения в городе Новосибирске (проработка, устойчивость, наличие методик и технологий для ее выполнения) (не более 2000 символов, учитывая пробелы).

2.7. Экономическая и (или) социальная эффективность от внедрения результатов научной работы в городе Новосибирске (соотношение затрачиваемых ресурсов и достигаемых результатов в решении поставленной в научной работе задачи и (или) значимость для улучшения качества жизни населения города) (не более 2000 символов, учитывая пробелы).

2.8. Наличие патентов и авторских свидетельств по теме научной работы: да/нет - нужное подчеркнуть. Перечислить при наличии.

N п/п	Документ (патент/ свидетельство)	Наименование документа	Регистрационный номер документа	Дата регистрации документа
1	2	3	4	5
1
2
...

2.9. Наличие собственных (привлеченных) финансовых средств для проведения научных исследований и разработок (при наличии указать размер): да/нет - нужное подчеркнуть.

3. Информация о произведенных и/или планируемых затратах

Таблица 3

N п/п	Вид затрат	Сумма затрат, рублей	Период осуществления затрат (месяц, год)
1	2	3	4
1	Затраты на приобретение специального оборудования (в том числе электронно-вычислительной техники), расходных материалов, комплектующих, необходимых для проведения научной работы
2	Затраты на оплату выполнения работ и оказания услуг производственного характера, выполняемых сторонними организациями, индивидуальными предпринимателями, физическими лицами по договорам гражданско-правового характера, связанных с выполнением научной работы
3	Затраты на оплату научных и (или) научно-технических работ соисполнителями - сторонними организациями, индивидуальными предпринимателями, физическими лицами по договорам гражданско-правового характера, связанных с выполнением научной работы
4	Затраты на приобретение готового или разработкой специального программного обеспечения, необходимого для выполнения научной работы
5	Затраты на участие в выездных мероприятиях по теме научной работы (экспедиции, конференции, выставки и др.)
6	Затраты на публикации по теме научной работы
7	Затраты на оплату государственной пошлины на регистрацию интеллектуальной собственности
8	Общая сумма затрат (сумма по строкам 1 - 7)
9	Сумма налога на доходы физического лица от общей суммы затрат (13% от суммы, указанной в строке 10) <*>
10	Итого (общая сумма затрат с учетом налога на доходы физического лица)

Примечания:

<*> - рассчитывается как сумма затрат по строке 8, деленная на 87 и умноженная на 13, с округлением до целых рублей.

4. Календарный план реализации научной работы

Таблица 4

Реализуемые задачи	Ответственное лицо (Фамилия, имя, отчество (при наличии) и/или наименование организации, исполнителя задачи)	Статус (выполнено, выполняется, не начато)	Плановый срок выполнения задачи	Ожидаемые итоги
1	2	3	4	5
Этап N 1: Наименование этапа выполнения научной работы
Задача 1: Наименование задачи, которая направлена на выполнение этапа N 1
Задача 2:
Задача 3:
Задача ...:
Этап N 2:
Задача 1: Наименование задачи, которая направлена на выполнение этапа N 1
Задача 2:
Задача 3:
Задача ...:
Этап N ...
Задача 1: Наименование задачи, которая направлена на выполнение этапа N ...
Задача ...

Заявитель подтверждает, что представленная на конкурс информация: не нарушает авторские и иные права третьих лиц; не содержит сведений, составляющих государственную или иную охраняемую законом тайну в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(фамилия, инициалы заявителя)

(подпись)

(дата)

	СОГЛАСОВАНО:
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)		(подпись)		(дата)