Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе социально значимых проектов в сфере развития общественной инфраструктуры

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурса
социально значимых проектов в
сфере развития общественной
инфраструктуры

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
В КОНКУРСЕ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ПРОЕКТОВ В СФЕРЕ РАЗВИТИЯ ОБЩЕСТВЕННОЙ ИНФРАСТРУКТУРЫ

Титульный лист

1.1. ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНА МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ, ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС, ПОЧТОВЫЙ АДРЕС
1.2. НАЗВАНИЕ ПРОЕКТА
1.3. РУКОВОДИТЕЛЬ ПРОЕКТА
		ФИО, ДОЛЖНОСТЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ПРОЕКТА
		ТЕЛЕФОНЫ: ГОРОДСКОЙ (С КОДОМ НАСЕЛЕННОГО ПУНКТА), МОБИЛЬНЫЙ (ЕСЛИ ЕСТЬ), ЭЛ. ПОЧТА
1.4. ИСПОЛНИТЕЛЬ ПРОЕКТА
		ФИО, ДОЛЖНОСТЬ ИСПОЛНИТЕЛЯ ПРОЕКТА
		ТЕЛЕФОНЫ: ГОРОДСКОЙ (С КОДОМ НАСЕЛЕННОГО ПУНКТА), МОБИЛЬНЫЙ (ЕСЛИ ЕСТЬ), ЭЛ. ПОЧТА
1.5. ГЛАВНЫЙ БУХГАЛТЕР ПРОЕКТА
		ТЕЛЕФОНЫ: ГОРОДСКОЙ (С КОДОМ НАСЕЛЕННОГО ПУНКТА), МОБИЛЬНЫЙ (ЕСЛИ ЕСТЬ), ЭЛ . ПОЧТА
1.6. СРОК ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОЕКТА
		ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРОЕКТА (КОЛИЧЕСТВО ПОЛНЫХ МЕСЯЦЕВ)
		НАЧАЛО РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА (МЕС., ГОД)
		ОКОНЧАНИЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА (МЕС., ГОД)
1.7. ФИНАНСИРОВАНИЕ ПРОЕКТА
		ЗАПРАШИВАЕМАЯ СУММА (В РУБ.)
		СУММА СОФИНАНСИРОВАНИЯ (В РУБ.)
		ПОЛНАЯ СТОИМОСТЬ ПРОЕКТА (В РУБ.)

2. ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА

2.1. АННОТАЦИЯ ПРОЕКТА (КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ПРОЕКТА НЕ БОЛЕЕ 1/3 СТРАНИЦЫ)
2.2. ОПИСАНИЕ ПРОБЛЕМ (Ы), РЕШЕНИЮ/СНИЖЕНИЮ ОСТРОТЫ КОТОРОЙ (ЫХ) ПОСВЯЩЕН ПРОЕКТ, ОБОСНОВАНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗНАЧИМОСТИ ПРОЕКТА (НЕ БОЛЕЕ 1 СТРАНИЦЫ)
2.3. ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ПРОЕКТА
2.4. КОЛИЧЕСТВО ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИХ В ПОСЕЛЕНИИ И ПРИНЯВШИХ УЧАСТИЕ В ОБСУЖДЕНИИ ПРОЕКТА
2.5. КАЛЕНДАРНЫЙ ПЛАН РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА (СОДЕРЖАНИЕ И СРОКИ РЕАЛИЗАЦИИ ЗАПЛАНИРОВАННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ)
НАИМЕНОВАНИЕ ЭТАПОВ, МЕРОПРИЯТИЙ	СРОКИ НАЧАЛА И ОКОНЧАНИЯ (МЕС., ГОД )		ОЖИДАЕМЫЕ ИТОГИ
2.6. ПЛАНИРУЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА (ОПИСАНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ, КОТОРЫЕ ПРОИЗОЙДУТ В РЕЗУЛЬТАТЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА)
2.7 ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ФИНАНСИРОВАНИИ ПРОЕКТА (ЕСЛИ ТАКОВЫЕ ЕСТЬ) С УКАЗАНИЕМ ИХ ДОЛИ
ОРГАНИЗАЦИЯ, УЧАСТВУЮЩАЯ В ФИНАНСИРОВАНИИ			ДОЛЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ
			В %	В РУБ.

3. ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЙ БЮДЖЕТ ПРОЕКТА

N П/П	НАИМЕНОВАНИЕ СТАТЬИ	КОЛИЧЕСТВО ЕДИНИЦ (С УКАЗАНИЕМ НАЗВАНИЯ ЕДИНИЦЫ - НАПР., ЧЕЛ., МЕС., ШТ. И Т.П.)	СТОИМОСТЬ ЕДИНИЦЫ (РУБ.)	ЗАПРАШИВАЕМАЯ СУММА ГРАНТА (РУБ.)	СОФИНАНСИРОВАНИЕ (РУБ.)	ОБЩАЯ СТОИМОСТЬ ПРОЕКТА (РУБ.)
1	2	3	4	5	6	7

        Дата заполнения заявки

        Руководитель проекта _____________________

                                   подпись

                                   МП