Приложение 1. Заявление на предоставление единовременной материальной помощи на обеспечение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, предметами для обустройства жилья

Приложение 1
к административному регламентупредоставления муниципальной услуги
по предоставлению единовременной
материальной помощи на обеспечение
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, предметами
для обустройства жилья

Образец заявления
на предоставление единовременной материальной помощи на обеспечение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, предметами для обустройства жилья

                                                  Главе администрации ___________________

                                                  ________________________ района (округа

                                                  по    районам)    города   Новосибирска

                                                  ______________________________________,

                                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                                заявителя)

                                                  проживающего(-ей) по адресу: Российская

                                                  Федерация,     Новосибирская   область,

                                                  город                       Новосибирск

                                                  _______________________________________

                                                  ______________________________________,

                                                  паспорт серии ________ N ______________

                                                  выдан _________________________________

                                                               (кем и когда выдан)

                                                  _______________________________________

                                                  телефон _______________________________

                                        Заявление

на предоставление единовременной материальной помощи на обеспечение детей-сирот и детей,

  оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

                 попечения родителей, предметами для обустройства жилья

     Прошу выплатить мне единовременную материальную помощь на приобретение предметов для

обустройства жилья (на возмещение  стоимости  приобретенных  предметов  для  обустройства

жилья) в размере _______________________ рублей.

     Прошу перечислить единовременную материальную помощь на лицевой счет _______________

_________________________________________________________________________________________

              (номер счета, наименование кредитного учреждения (отделения))

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

"____" ___________ 20___ г.                                           ___________________

                                                                           (подпись)

---------------------------------------- линия отрыва -----------------------------------

            (следующие позиции заполняются специалистом, принявшим заявление)

N п/п	Дата приема	Количество документов	Подпись специалиста
1	2	3	4