Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию

Приложение 1
к порядку применения способов оплаты
медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях

                                        Направление

                     на госпитализацию, обследование, консультацию

                                   (нужное подчеркнуть)

            ______________________________________________________________________

                   (наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

        1. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                        2. Код льготы | | | |

3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________

4. Дата рождения ___________________

5. Адрес постоянного места жительства ___________________________________________________

6. Место работы, должность

7. Код диагноза по МКБ   | | | | | |

8. Обоснование направления ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного _________________________________

_______________________________________________________

Ф.И.О.                 подпись

Заведующий отделением _________________________________

           Ф.И.О.            подпись

"____"______________________ г.

    МП