Приложение 10. Порядок применения способов оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям оказания медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации

Приложение 10
к Тарифному соглашению в системе
обязательного медицинского страхования
Новосибирской области
от 29 декабря 2018 г.

Порядок применения способов оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям оказания медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации

Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом оценки показателей результативности деятельности медицинской организации, применяется в целях оптимизации оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, расположенными в сельской местности, в отдаленных, труднодоступных и малонаселенных районах, с учетом количества структурных подразделений, объема оказываемой медицинской помощи, численности прикрепленного населения.

1. Перечень медицинских организаций, оплата медицинской помощи которым осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом оценки показателей результативности деятельности медицинской организации (далее - подушевой норматив финансирования с включением оплаты всех видов медицинской помощи) приведен в таблице 1.

Таблица 1

Перечень медицинских организаций

Код МО	Наименование МО	Условия оказания помощи медицинской помощи
		в амбулаторных условиях*	в стационарных условиях	в условиях дневного стационара	скорая медицинская помощь вне медицинских организаций**
631	ГБУЗ НСО "Северная ЦРБ"	+	+	+	+
639	ГБУЗ НСО "Убинская ЦРБ"	+	+	+	+
640	ГБУЗ НСО "Усть-Таркская ЦРБ"	+	+	+	+

* за исключением первичной медико-санитарной помощи, оказанной в неотложной форме, включая медицинскую помощь, оказанную в приемных отделениях стационаров, и проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами, услуг диализа;

** за исключением вызовов с проведением тромболитической терапии

2. За счет средств подушевого норматива финансирования с включением оплаты всех видов медицинской помощи оплачивается медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях (за исключением первичной медико-санитарной помощи, оказанной в неотложной форме, включая медицинскую помощь, оказанную в приемных отделениях стационаров, и проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами, услуг диализа), медицинская помощь, оказанная в медицинской организации, в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и скорая медицинская помощь вне медицинских организаций.

Подушевой норматив финансирования с включением оплаты всех видов медицинской помощи включает финансовые средства на оплату собственной деятельности МО, а также средства на оплату первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, оказанной не по месту прикрепления врачами-терапевтами, врачами - педиатрами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами медицинских кабинетов и/или здравпунктов образовательных учреждений, врачами-специалистами - офтальмологом, неврологом, оториноларингологом, эндокринологом, детским эндокринологом, кардиологом, детским кардиологом, хирургом, детским хирургом, инфекционистом, травматологом, а также медицинским персоналом, имеющим среднее медицинское образование, ведущим самостоятельный прием, включая проведение диагностических исследований (далее - внешние услуги).

Внешние медицинские услуги, оказанные прикрепившимся к медицинской организации лицам другими медицинскими организациями, оплачиваются по тарифам за единицу объема медицинской помощи, действующим для МО, оказавшей внешнюю услугу.

В состав подушевого норматива финансирования с включением оплаты всех видов медицинской помощи не входит и оплачивается отдельно по тарифам МЭС первичная медико-санитарная помощь, оказанная в неотложной форме, включая медицинскую помощь, оказанную в приемных отделениях стационаров, проведение всех видов диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами, услуг диализа, а также случаи оказания скорой медицинской помощи с применением тромболитической терапии.

3. Медицинская помощь лицам, прикрепленным к другим МО, оказанная в амбулаторных условиях, в условиях круглосуточного и дневного стационаров, оплачивается по законченному случаю (Приложения 2 - 4 к Тарифному соглашению в системе ОМС Новосибирской области).

4. Прикрепление застрахованных лиц к МО, в которой медицинская помощь оплачивается по подушевому нормативу финансирования с включением оплаты всех видов медицинской помощи, осуществляется в соответствии с Порядком взаимодействия участников системы ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Новосибирской области, утвержденным приказом министерства здравоохранения Новосибирской области и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 16.02.2015 N 427/35.

5. Для определения месячного размера средств на подушевое финансирование с включением оплаты всех видов помощи учитывается численность прикрепленного населения к МО на 1 число отчетного месяца.

Страховая медицинская организация (далее СМО) и МО по состоянию на 01 число отчетного месяца проводят сверку численности прикрепленного населения к МО в разрезе половозрастных групп населения с оформлением "Акта сверки сведений о численности застрахованных лиц в СМО, прикрепленных к медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи".

Финансирование МО по подушевому нормативу финансирования с включением оплаты всех видов медицинской помощи (ФМПi) производится с учетом интегрированного коэффициента дифференциации по следующей формуле:

= ПНмп x x Чi x (1-) + ,                      (1), где

ПНмп - подушевой норматив финансирования с включением оплаты всех видов медицинской помощи;

Чi - численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-ой МО;

- интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива для i-ой МО;

- доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности (1,5%);

- размер средств, направляемых на выплаты МО в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности, рублей.

Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива определяется по следующей формуле:

= ,                                   (2), где:

	-	интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для медицинской организации;
	-	половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;
	-	коэффициент дифференциации, учитывающий особенности расселения и плотность прикрепленного населения Новосибирской области;
	-	коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества медицинских организаций;
	-	коэффициент дифференциации, учитывающий достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожной картой" развития здравоохранения в Новосибирской области.

Значение интегрированного коэффициента дифференциации для ГБУЗ НСО "Северная ЦРБ", ГБУЗ НСО "Убинская ЦРБ" и ГБУЗ НСО "Усть-Таркская ЦРБ" принимается за 1,00.

Размер базового (среднего) подушевого норматива финансирования с включением оплаты всех видов медицинской помощи в месяц составляет 1 055 рублей в расчете на одно застрахованное лицо.

6. Размер средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности, определяется решением Комиссии по разработке ТП ОМС с учетом выполнения всех целевых показателей результативности деятельности (таблица 2). Оценка медицинских организаций с целью осуществления выплат стимулирующего характера осуществляется ежемесячно, а также по итогам года по показателям, которым соответствует данный период оценки.

Размер средств, направляемых на выплаты МО в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности, рассчитанного как произведение подушевого норматива финансирования с включением оплаты всех видов медицинской помощи, интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива, численности прикрепленных лиц и с учетом доли средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности:

, = ПНмп x x Чi x 1,5%,                           (3)

Таблица 2

Показатели результативности деятельности медицинских организаций

Показатели	Значение показателя	Примечание
Доля обоснованных жалоб пациентов на работу медицинской организации	Менее 10%	Период оценки: 1 раз в месяц*. Для оценки показателя учитываются жалобы на медицинские организации, поступившие в ТФОМС, СМО.
Доля нарушений, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы	Не более среднего значения по территории (%)	Период оценки: 1 раз в месяц*
Доля нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи	Не более среднего значения по территории (%)	Период оценки: 1 раз в месяц*
Охват диспансеризацией определенных групп взрослого населения из подлежащего диспансеризации в текущем году	Не менее 85% от подлежащих	Период оценки: 1 раз в год

* Для оценки используются данные о проведенных экспертизах, сформированных в отчетном периоде.

7. СМО при оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования с включением оплаты всех видов медицинской помощи определяет объем финансового обеспечения МО с учетом взаиморасчетов за оказанные внешние услуги и результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет в МО информационную справку-расчет (приложение 1 к настоящему Порядку).