Приложение 2. Расчет суммы к перечислению средств подушевого финансирования

Приложение 2
к порядку применения способов оплаты
медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях

Расчет суммы
к перечислению средств подушевого финансирования
за ______ месяц 201__ г.

Наименование МО _________________________

Наименование СМО ____________________________

1. Расчет суммы планового месячного размера подушевого финансирования

Возраст застрахованных, прикрепленных к МО	Численность застрахованных, прикрепленных к МО		Средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива	Сумма планового месячного размера подушевого финансирования, рублей
	муж.	жен.
От 0 до 1 года			х	х
От 1 до 4 лет			х	х
От 5 до 17 лет			х	х
От 18 до 54/59 лет			х	х
От 60/55 и старше			х	х
Итого

2. Расчет суммы подушевого финансирования, подлежащей перечислению

Плановый месячный размер подушевого финансирования	100
Остаток средств на начало периода (задолженность СМО)	200
Расчетный аванс (100*50%)	300
Остаток средств на начало периода (задолженность МО)	400
Перечислен аванс (500=300-400)	500
Оплачено МО-исполнителям за оказанные внешние услуги, всего	600
в том числе по МО-исполнителям
	601
	602
	...
Удержано по результатам экспертиз	700
Подлежит перечислению, руб. * (800=100+200-400-500-600-700)	800

* Отрицательный результат по строке 800, полученный в результате расчета, является задолженностью МО и при расчете сумм к перечислению в следующем месяце отражается по строке 400

Главный бухгалтер СМО

М.П.