Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Новосибирской области от 21 марта 2019 г. N 897 "Об организации оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "фтизиатрия" в Новосибирской области" (документ не действует)
- Приложение. Направление на госпитализацию в ГБУЗ НСО "Государственная областная Новосибирская клиническая туберкулезная больница
Приложение. Направление на госпитализацию в ГБУЗ НСО "Государственная областная Новосибирская клиническая туберкулезная больница
Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 21 марта 2019 г. N 897
Форма направления на госпитализацию в ГБУЗ НСО "Государственная областная Новосибирская клиническая туберкулезная больница"
НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию в ГБУЗ НСО "Государственная областная Новосибирская
клиническая туберкулезная больница"
Наименование медицинской организации, направившей пациента
_________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. больного _________________________________________________________________________
Возраст _____________________ Профессия _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Адрес больного __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Основной диагноз при направлении ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
На листе нетрудоспособности с ___________________ по ____________________________________
Всего за 12 месяцев ______________ дней.
Дата и номер ЦВВК _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Рекомендовано ___________________________________________________________________________
Эпикриз _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Проведенные исследования:
Рентгенологическое исследование от _________ результат - ________________________________
_________________________________________________________________________________________
р. Манту от __________ результат ________________________________________________________
диаскинтест от __________ результат _____________________________________________________
микроскопия мокроты, посев от ___________ результат _____________________________________
_________________________________________________________________________________________
ОАК от __________ результат _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ОАМ от __________ результат _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
HbsAg, HCV, ВИЧ, RW от __________ результат _____________________________________________
Группа крови, резус - фактор (при направлении на оперативное лечение) от ________________
результат _______________________________________________________________________________
Биохимическое исследование крови от ________ результат __________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Другие исследования _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Лечащий врач
"____" ______________ 2019 г.
Заведующий отделением
М.П.