Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства труда
и социального развития
Новосибирской области
от 25 апреля 2019 г. N 465

"Приложение N 3
к рекомендуемой форме
договора о предоставлении
социальных услуг на дому от
___________________ N ___________

_________________________________________________________________________________________

  (наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на составление индивидуальной

                       программы предоставления социальных услуг)

                Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

______________________                                             N ____________________

(дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________________

2. Пол _____________________ 3. Дата рождения ___________________________________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс ___________________ город (район) _______________________________________

село ________________________ улица _________________________ дом N _____________________

корпус ___________________ квартира ___________________ телефон _________________________

5. Адрес места работы:

почтовый индекс ___________________ город (район) _______________________________________

улица ____________________ дом ________________________ телефон _________________________

6. Серия, номер паспорта или  данные  иного  документа,  удостоверяющего   личность, дата

выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ___________________________________

_________________________________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________________.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно

(нужное подчеркнуть) на срок до: _______________________________________________________.

9. Форма (формы) социального обслуживания ______________________________________________.

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

11. Условия предоставления социальных услуг: ____________________________________________

                                                        (указываются необходимые условия,

________________________________________________________________________________________,

                 которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг

_________________________________________________________________________________________

                      при оказании социальных услуг с учетом формы

________________________________________________________________________________________.

                                социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель <1>	Отметка о выполнении <2>

С    содержанием    индивидуальной    программы    предоставления     социальных    услуг

согласен __________________________________________ _____________________________________

           (подпись получателя социальных услуг             (расшифровка подписи)

            или его законного представителя <3>)

Лицо, уполномоченное на подписание  индивидуальной  программы  предоставления  социальных

услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации (уполномоченной организации)

____________________________________      _______________________________________________

     (должность лица, подпись)                         (расшифровка подписи)

М.П.                                                                                   ".