Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов на приобретение и установку (монтаж, подключение) пользовательского оборудования (оконечного оборудования), необходимого для получения возможности просмотра и (или) прослушивания цифровых эфирных общероссийских обязательных общедоступных телеканалов и (или) радиоканалов

Приложение N 1
к приказу министерства труда
и социального развития
Новосибирской области
от 14 мая 2019 г. N 503

Форма

                                             Руководителю государственного казенного

                                             учреждения Новосибирской области

                                             "Центр социальной поддержки населения

                                             ___________________________________________"

                                             от _________________________________________

                                             (фамилия, имя,  отчество  (последнее  -  при

                                             наличии)

                                             дата рождения ______________________________

                                             адрес места жительства (пребывания)

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             документ, удостоверяющий личность:

                                             серия _________ номер ______________________

                                             кем выдан __________________________________

                                             ____________________________________________

                                             дата выдачи ________________________________

                                             контактный телефон _________________________

                                             номер        страхового        свидетельства

                                             государственного пенсионного страхования  (N

                                             СНИЛС)

                                             ____________________________________________

                                        Заявление

 о предоставлении компенсации расходов на приобретение и установку (монтаж, подключение)

  пользовательского оборудования (оконечного оборудования), необходимого для получения

возможности просмотра и (или) прослушивания цифровых эфирных общероссийских обязательных

                     общедоступных телеканалов и (или) радиоканалов

     Прошу  предоставить  компенсацию  расходов  на  приобретение  и  установку  (монтаж,

подключение) пользовательского оборудования (оконечного оборудования),  необходимого  для

получения  возможности  просмотра  и  (или)  прослушивания  общероссийских   обязательных

общедоступных телеканалов и (или) радиоканалов (далее - компенсация),  так  как  являюсь:

(отметить нужное)

     1)  одиноко  проживающим  гражданином,  размер  среднедушевого  дохода   которого не

превышает  величину  прожиточного  минимума   на   душу   населения,     установленного в

Новосибирской области на дату обращения за компенсацией;

     2) гражданином, проживающим в составе семьи, размер среднедушевого дохода которой не

превышает  величину  прожиточного  минимума   на   душу   населения,     установленного в

Новосибирской области на дату обращения за компенсацией;

     3) инвалидом Великой Отечественной войны;

     4) ветераном Великой Отечественной войны из числа лиц, указанных в подпунктах 1 -  3

пункта 1 статьи 2 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах";

     5) бывшим несовершеннолетним узником концлагерей, гетто, других мест принудительного

содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны.

Прошу компенсацию предоставить одним из следующих способов:

    /--\

         - доставить через организацию почтовой связи

    \--/

_________________________________________________________________________________________

                              (адрес, организация почтовой связи)

    /--\

         - перечислить в кредитную организацию

    \--/

_________________________________________________________________________________________

                   (номер лицевого счета, реквизиты кредитной организации)

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства

Одиноко проживающими  гражданами,  размер  среднедушевого  дохода  которых  не  превышает

величину прожиточного минимума на душу населения, установленного в Новосибирской  области

на дату обращения за компенсацией, и гражданами, проживающими  в  составе  семьи,  размер

среднедушевого дохода  которой  не  превышает  величину  прожиточного  минимума   на душу

населения, установленного в Новосибирской области  на  дату  обращения  за  компенсацией,

представляется следующая информация:

     Заявляю, что за период с ________ 20 ____ г. по _________ 20____ г. мой доход /доход

моей семьи (нужное подчеркнуть) составил: _________________________

Виды полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Наименование и адрес организации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина
1. От трудовой деятельности
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Выплаченные алименты
6. От реализации продукции личного подсобного хозяйства
7. Иные виды полученных доходов
ИТОГО
Величина среднедушевого дохода

Правильность указанных мною сведений подтверждаю.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а).

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дата:______________                                            Подпись __________________