Приложение 2. Расписка в приеме заявления и документов

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан

Форма
расписки в приеме заявления и документов

РАСПИСКА
в приеме заявления и документов

Заявление и документы гражданина _________________________________ приняты.

           (фамилия, инициалы)

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Перечень документов	Подпись
1	2	3	4

Исполнитель:

Ф. И. О. (при наличии) _____________________________

Должность _________________________________________

Дата ______________________________________________

Подпись ___________________________________________