Приложение

Приложение
к приказу министерства труда
и социального развития
Новосибирской области
от 20 мая 2019 г. N 537

"Приложение N 2
к Административному регламенту
оказания государственной услуги по
предоставлению ежемесячной денежной
выплаты в размере прожиточного минимума
для детей, установленного на территории
Новосибирской области на 1 января года,
в котором предоставляется ежемесячная денежная выплата

                                       Руководителю центра социальной поддержки населения

                                       _________________________________________________,

                                       находящегося по адресу ___________________________

                                       __________________________________________________

                                       от _______________________________________________

                                       контактный телефон _______________________________

                                       номер  страхового  свидетельства  государственного

                                       пенсионного страхования (N СНИЛС) ________________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                      на предоставление (продление предоставления)

                                  (нужное подчеркнуть)

                         ежемесячной денежной выплаты в размере

                     прожиточного минимума для детей, установленного

     на территории Новосибирской области на 1 января года, в котором предоставляется

                              ежемесячная денежная выплата

     Прошу предоставить (продлить) ежемесячную денежную выплату в

           (нужное подчеркнуть)

размере прожиточного минимума  для  детей,  установленного  на  территории  Новосибирской

области на ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка, с рождением

              которого будет предоставляться ежемесячная денежная выплата)

     Прошу  ежемесячную  денежную  выплату  выплачивать  одним  из  указанных   способов:

перечислить в кредитную организацию _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                  (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)

доставить по адресу ____________________________________________________________________.

                           (адрес, организация почтовой связи)

     Обязуюсь сообщить отделу пособий и  социальных  выплат  в  месячный  срок   обо всех

изменениях в семье (помещение  детей  в  детское  учреждение  на  полное  гособеспечение,

перемена места жительства и др.).

     Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

Заявляю, что за период с ________ 20__ г. по ________ 20__ г. доход моей семьи от реализации продукции личного подсобного хозяйства составил _______________________

Виды полученного дохода	Сумма дохода, руб. коп.	Название и адрес организации или от кого получены алименты
1. От трудовой деятельности матери
отца
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Выплаченные алименты
6. Иные виды полученных доходов
ИТОГО

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

  (нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________________________

          _______________                         ________________________

              (дата)                                     (подпись)

                                                                                       ".