Приложение N 4. Анкета граждан, являющихся инвалидами

Приложение N 4
к Порядку проведения на территории
Новосибирской области мониторинга
потребностей семей, имеющих в своем
составе детей с ограниченными
возможностями здоровья, детей-инвалидов
и взрослых с инвалидностью,
в предоставлении услуг в сфере
социальной защиты, здравоохранения,
образования и занятости

Форма

наименование муниципального района (городского округа) Новосибирской области

АНКЕТА
граждан, являющихся инвалидами

1. Пол.

1-1. Мужской.

1-2. Женский.

2. Возраст.

2-1. От 18 до 25 лет.

2-2. От 25 до 65 лет.

2-3. От 65 до 90 лет.

2-4. От 90 лет и старше.

3. Семейное положение.

3-1. Проживаю в семье.

3-2. Проживаю один(а).

4. Категория населенного пункта, в котором Вы проживаете.

4-1. Городской населенный пункт.

4-2. Сельский населенный пункт.

5. Характеристика жилого помещения.

5-1. Квартира в многоквартирном доме.

5-2. Индивидуальный жилой дом (благоустроенный).

5-3. Индивидуальный жилой дом (неблагоустроенный).

5-4. Съемное жилье.

5-5. Организация социального обслуживания.

6. Размер среднедушевого дохода Вашей семьи.

6-1. Менее 10000 рублей.

6-2. От 10001 до 16000 рублей.

6-3. От 16001 до 25000 рублей.

6-4. От 25001 и выше.

7. Укажите, инвалидом какой группы Вы являетесь.

7-1. I

7-2. II

7-3. III

8. Укажите основной тип ограничения жизнедеятельности (одно основное заболевание, которое послужило установлению Вам группы инвалидности).

8-1. Слух.

8-2. Зрение.

8-3. Опорно-двигательный аппарат.

8-4. Общее заболевание.

9. Имеются ли в индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида, выданной Вам федеральным учреждением медико-социальной экспертизы при установлении группы инвалидности, рекомендации по оборудованию занимаемого Вами жилого помещения специальными средствами и приспособлениями (в разделе "Мероприятия социальной реабилитации или абилитации") и рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги по реабилитации или абилитации (в разделе "Физкультурно-оздоровительные мероприятия, мероприятия по занятию спортом")?

9-1. Да.

9-2. Нет.

10. Имеете ли Вы возможность перемещаться внутри дома (квартиры)?

10-1. Да.

10-2. Да, при помощи технических средств реабилитации (трость, костыли, ходунки, коляска, и др.).

10-3. Да, с посторонней помощью.

10-4. Нет.

11. Вы имеете возможность выходить из дома на улицу и передвигаться по своему населенному пункту?

11-1. Да.

11-2. Да, при помощи технических средств реабилитации (трость, костыли, ходунки, коляска, подъемник и др.).

11-3. Да, с посторонней помощью.

11-4. Нет.

12. Оцените, изменился ли за последние 2 года уровень доступности объектов в Вашем населенном пункте (отметьте вариант Вашего ответа по каждой строке).

N	Наименование объектов	Уровень оснащения объектов приспособлениями, обеспечивающими беспрепятственный доступ к ним инвалидов (пандусы, поручни, подъемники, указатели)
		улучшился	улучшился незначительно	не изменился (объекты недоступны)
12-1	Жилые дома
12-2	Медицинские организации (больницы, поликлиники)
12-3	Организации социального обслуживания (комплексные центры социального обслуживания населения, центры, отделения реабилитации, дома ветеранов, интернаты для пожилых и инвалидов и др.)
12-4	Образовательные организации (школы, колледжи, институты и др.)
12-5	Организации культуры и искусства (библиотеки, театры, кинотеатры, филармонические и другие концертные залы, музеи, дома и дворцы культуры и др.)
12-6	Здания, в которых расположены органы государственной власти, органы местного самоуправления
12-7	Службы занятости

13. Удовлетворены ли Вы доступностью для инвалидов социально значимых объектов?

N	Наименование социально значимых объектов в различных сферах жизни	Удовлетворен(а)	Частично удовлетворен(а)	Не удовлетворен(а)
13-1	Жилые дома
13-2	Медицинские организации (больницы, поликлиники)
13-3	Организации социального обслуживания (комплексные центры социального обслуживания населения, центры, отделения реабилитации, дома ветеранов, интернаты для пожилых и инвалидов и др.)
13-4	Образовательные организации (школы, колледжи, институты и др.)
13-5	Организации культуры и искусства (библиотеки, театры, кинотеатры, филармонические и другие концертные залы, музеи, дома и дворцы культуры и др.)
13-6	Здания, в которых расположены органы государственной власти, органы местного самоуправления
13-7	Службы занятости

14. Можете ли Вы самостоятельно (без посторонней помощи) пользоваться общественным транспортом?

14-1. Да.

14-2. Нет.

15. Можете ли Вы самостоятельно (без посторонней помощи) передвигаться по улице, посещать общественные места?

15-1. Да.

15-2. Нет.

16. Сталкивались Вы с отказом при обращении с просьбой оказать Вам необходимую помощь при пользовании общественным транспортом?

16-1. Да.

16-2. Нет.

17. Сталкивались Вы с отказом при обращении с просьбой оказать Вам необходимую помощь при передвижении по улице?

17-1. Да.

17-2. Нет.

18. Сталкивались Вы с отказом при обращении с просьбой оказать Вам необходимую помощь при посещении общественных мест?

N	Наименование социально значимых объектов в различных сферах жизни	Да	Нет
18-1	Медицинские организации (больницы, поликлиники)
18-2	Организации социального обслуживания (комплексные центры социального обслуживания населения, центры, отделения реабилитации, дома ветеранов, интернаты для пожилых и инвалидов и др.)
18-3	Образовательные организации (школы, колледжи, институты и др.)
18-4	Организации культуры и искусства (библиотеки, театры, кинотеатры, филармонические и другие концертные залы, музеи, дома и дворцы культуры и др.)
18-5	Здания, в которых расположены органы государственной власти, органы местного самоуправления
18-6	Службы занятости

19. Пользуетесь ли Вы услугой "социальное такси" ?

19-1. Да (переход к вопросу N 20).

19-2. Нет, не слышал(а) о такой услуге.

     19-3. Нет, _________________________________________________.

                               указать причину

20. Укажите, для посещения каких социально значимых объектов Вы чаще всего заказываете "социальное такси" (возможно несколько вариантов ответа).

20-1. Органы (учреждения) социальной защиты.

20-2. Медицинские организации.

20-3. Образовательные организации.

20-4. Организации культуры.

20-5. Организации физической культуры и спорта.

20-6. Службы занятости.

20-7. К месту работы и обратно.

     20-8. Другое _______________________________________________.

                                    указать

21. Какими услугами Вы пользуетесь чаще всего? (распределите варианты ответов по возрастающей, где 1- означает "реже всего", 8 - "чаще всего", 0 - "услугой не пользуюсь").

N	Наименования услуг в различных сферах (подчеркните наиболее востребованные)	Варианты ответов (от 1 до 8)
21-1	Медицинские услуги (терапевт, фельдшер, узкие специалисты; обследование, диагностика, лечение)
21-2	Услуги по социальному обслуживанию (на дому, в полустационарной или стационарной форме, услуги по социальной реабилитации или абилитации)
21-3	Услуги в сфере образования (обучение, переобучение)
21-4	Услуги в сфере труда и занятости (профориентация, профобучение, трудоустройство)
21-5	Услуги в сфере физической культуры и спорта (посещение спортивных клубов, секций, бассейнов и др.)
21-6	Консультационные услуги, в том числе юридические услуги, услуги адвокатов, получение помощи в оформлении (восстановлении документов)
21-7	Получение материальной помощи

22. Оцените уровень удовлетворенности оказываемыми услугами в различных сферах (в случае, если Вы пользуетесь такими услугами).

N	Наименование	Полностью удовлетворен(а)	Частично удовлетворен(а)	Не удовлетворен(а)
22-1	Здравоохранение
22-2	Социальная защита
22-3	Образование
22-4	Труд и занятость
22-5	Физическая культура и спорт
22-6	"Социальное такси"

23. Оцените, с каким отношением Вы сталкиваетесь чаще всего при получении услуг в организациях (учреждениях) различных сфер деятельности.

N	Наименование	С вниманием и участием	С безразличием	С раздражением и грубостью
23-1	Здравоохранение
23-2	Социальная защита
23-3	Образование
23-4	Труд и занятость
23-5	Физическая культура и спорт

24. Укажите, с какими препятствиями при реализации своих прав Вы сталкиваетесь чаще всего? (распределите варианты ответов по возрастающей, где 1 - означает "реже всего", 7 - "чаще всего", 0 - "не сталкиваюсь")

N	Наименование препятствия	Варианты ответов (от 1 до 7)
24-1	В здании не обеспечена доступность для инвалидов (отсутствие пандуса, поручней, лифтов, доступных для использования инвалидами-колясочниками, звуковой и текстовой информации, указателей и др.)
24-2	Отсутствие возможности получения услуги дистанционно (в электронном виде)
24-3	Отсутствие возможности получения услуги на дому (приходящим работником)
24-4	Длительное ожидание приема специалиста
24-5	Отсутствие мест ожидания
24-6	Отсутствие специально отведенных мест для парковки автомобилей инвалидов
24-7	Неоднократность посещения организации для получения услуги
24-8	Не обеспечена транспортная доступность до места нахождения организации (нет прямого маршрута от дома до организации, организация находится далеко от остановки, отсутствует пассажирский транспорт общего пользования, оснащенный специальными средствами для пользования инвалидами и др.)
24-9	Другое _____________________________ указать

25. В организациях каких сфер Вы сталкиваетесь с перечисленными в вопросе N 24 препятствиями чаще всего (распределите варианты ответов по возрастающей, где 1 - означает "реже всего", 5 - "чаще всего", 0 - "не сталкиваюсь")

N	Наименования препятствий	Варианты ответов (от 1 до 5)
25-1	Здравоохранение
25-2	Социальная защита
25-3	Образование
25-4	Труд и занятость
25-5	Физическая культура и спорт

26. Характеристика занятости.

26-1. Работаю в организации на постоянной основе.

26-2. Работаю в организации (временно).

26-3. Работаю на дому.

26-4. Индивидуальный предприниматель.

26-5. Состою на учете в службе занятости.

26-6. Не работаю, получаю пенсию (по возрасту или за выслугу лет, по инвалидности).

27. Нарушались ли Ваши права в сфере труда?

N	Наименование	Да	Нет
27-1	Мне отказывали в приеме на работу (в заключении трудового договора) по причине моей инвалидности
27-2	На рабочем месте мне не были созданы безопасные условия труда
27-3	Работодатель отказывает в приспособлении рабочего места
27-4	Меня уволили сразу после установления мне группы инвалидности
27-5	Мне отказывали в профессиональном обучении по причине инвалидности

28. Нуждаетесь ли Вы в переобучении (получении новой специальности) в связи с установлением группы инвалидности?

28-1. Да.

28-2. Нет.

29. Была ли Вам оказана помощь специалистами службы занятости в переобучении (получении новой специальности)?

29-1. Да.

29-2. Нет.

29-3. Я не обращался(лась) в службу занятости.

30. Была ли Вам оказана помощь специалистами службы занятости в трудоустройстве после прохождения переобучения по новой специальности?

30-1. Мне оказана помощь в трудоустройстве.

30-2. Нет, я не смог(ла) трудоустроиться по предложенному перечню профессий.

30-3. Нет, я трудоустроился(лась) самостоятельно по новой специальности, полученной после прохождения переобучения.

30-4. Нет, я трудоустроился(лась) самостоятельно, но не по новой специальности.

31. Прочитайте внимательно все высказывания. Отметьте те варианты ответов, которые наиболее соответствуют Вашим ощущениям (возможно несколько вариантов ответа).

31-1. В организациях, оказывающих различные услуги, мне чаще стали предлагать помощь.

31-2. Я часто ощущаю негативное отношение ко мне со стороны сотрудников организаций, оказывающих услуги.

31-3. Мне стало легче получать различные услуги, услуги стали более доступными.

31-4. Мне стало легче общаться с окружающими меня незнакомыми людьми.

31-5. Я очень замкнут(а) и боюсь общения с окружающими незнакомыми людьми.

31-6. Я стал(а) чаще выходить из дома, стал(а) более социально активным(ой).

31-7. После обращения в организации, оказывающие услуги, я часто чувствую себя неудовлетворенным(ой) оказанными услугами.

31-8. При получении различных услуг я чаще всего получаю квалифицированную помощь специалистов.

31-9. Я стесняюсь общаться с окружающими, обратиться к ним с какой-либо просьбой.

31-10. Я чувствую себя неуютно вне дома, мне кажется меня не понимают.

31-11. Я чувствую себя одиноким(ой).

37-12. Специалисты, оказывающие услуги, относятся ко мне с уважением.

31-13. Мне стало приятно обращаться в различные организации для получения услуг, так как я чаще стал(а) встречать внимательных и грамотных специалистов.

31-14. При общении со специалистами, оказывающими услуги, я часто злюсь, чувствую себя униженным, оскорбленным.

31-15. После общения со специалистами, оказывающими услуги, я чаще всего испытываю положительные эмоции.