Приложение N 1. Рекомендованный образец заявления о предоставлении сведений, содержащихся в информационной системе обеспечения градостроительной деятельности

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений,
содержащихся в информационной
системе обеспечения
градостроительной деятельности"

Рекомендованный образец
заявления о предоставлении сведений, содержащихся в информационной системе обеспечения градостроительной деятельности

                                                        Главе города Бердска

                                                        _____________________________

                                                        (инициалы, фамилия)

                                                        _____________________________

                                                        (ФИО) - для граждан,

                                                        полное наименование организации -

                                                        для юридических лиц,

                                                        _____________________________

                                                        индекс, почтовый адрес)

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении сведений, содержащихся в информационной

                   системе обеспечения градостроительной деятельности

Я, ______________________________________________________________________________________

       (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) и дата рождения Заявителя)

Паспорт серии _______ N _____________ код подразделения _________________________________

выдан "____" ____________ ____ г. _______________________________________________________

                                   (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________________________

Адрес постоянной регистрации по месту жительства (с указанием индекса):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________________________

Прошу ___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Уведомление об исполнении моего заявления прошу предоставить:

        почтой;

        по телефону;

        электронной почтой по адресу __________________________________________________;

Результат прошу предоставить:

        почтой;

        на руки по месту сдачи заявки.

     Документы, прилагаемые к заявлению:

    копия документа, удостоверяющего личность Заявителя;

    документ, удостоверяющий личность представителя Заявителя;

    документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя.

Документы, представленные  для  оказания  услуги,  и  сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны. Не возражаю против хранения, обработки и предоставления третьим  лицам  своих

персональных данных для осуществления служебных функций по  предоставлению  муниципальной

услуги.

     "_____" ________________ 20 ____ г. "_____" ч. "______" мин.

       (дата и время подачи заявления)

___________________ / __________________________________________________________________/

(подпись Заявителя)       (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) Заявителя)

Заполняется должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме	"_____" _______________ 20 ____ г.
Входящий номер регистрации заявления
N записи в электронной базе МАИС
__________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	___________________________ (подпись специалиста)
Расписку с указанием перечня представленных документов и датой их подачи получил	___________________________ (подпись Заявителя)

* Заявление от юридических лиц оформляется на официальном бланке предприятия.