Приложение N 3. Форма заявки на предоставление субсидии

Приложение N 3
к приказу Министерства культуры и
туризма Республики Калмыкия
от 31 августа 2016 г. N 188

Форма заявки на предоставление субсидии
Регистрационный N ________
Дата приема ______________

Сведения о заявителе

Наименование организации- заявителя		Укажите полное наименование организации-заявителя с указанием организационно-правовой формы (согласно свидетельству о регистрации)
Краткое наименование организации		Укажите краткое наименование организации в соответствии с Уставом
Юридический адрес		Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город, улица, N дома, N офиса
Фактический адрес		Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город, улица, N дома, N офиса
Руководитель организации		Укажите Ф.И.О. полностью, должность, контактный телефон (рабочий, мобильный), e-mail
Дата регистрации в качестве юридического лица		Укажите дату регистрации организации в качестве юридического лица (согласно свидетельству о регистрации)
ОГРН		Укажите основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации организации
ИНН		Укажите идентификационный номер налогоплательщика
Сайт в сети Интернет		Укажите адрес вашей организации в сети Интернет
Полные банковские реквизиты расчетного счета		Укажите банковские реквизиты организации в целях перечисления средств Гранта из бюджета городского округа Самара

Резюме проекта

Название проекта		Укажите полное наименование социального проекта
Направление деятельности в рамках проекта		Направление деятельности в рамках проекта согласно пункту 2 Порядка предоставления грантов в форме субсидий
Срок реализации проекта		Укажите месяц и год начала и предполагаемого завершения проекта
Объем запрашиваемых средств, руб.		Укажите сумму Гранта в рублях
Собственные средства организации (софинансирование), руб.		Укажите объем собственных средств, направляемых на реализацию данного проекта, в рублях
Доля собственных средств (софинансирования) в объеме запрашиваемого гранта, %		Укажите долю собственных средств в объеме запрашиваемых средств в процентах
Местонахождение реализации проекта		Укажите место, территорию (район), где предполагается реализация проекта
Количество благополучателей проекта, организаций/человек		Укажите количество благополучателей, пользующихся результатами реализации проекта
Руководитель проекта		Укажите Ф.И.О. полностью, должность, контактный телефон (рабочий, мобильный), e-mail

Руководитель проекта _________________________ (Ф.И.О.)

(подпись)

Руководитель организации _____________________ (Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

Сведения о проекте

I. Аннотация проекта

Краткое изложение проекта (не более 1 страницы)

II. Обоснование актуальности проекта

Кому и для чего нужен проект: опишите проблему, на решение которой направлен проект, обоснуйте ее актуальность для Республики Калмыкия и целевой аудитории (не более 0,5 страницы).

III. Цель проекта

Сформулируйте конкретную цель, которую Вы ставите для решения указанной проблемы.

IV. Задачи проекта

Перечислите, какие задачи необходимо выполнить для достижения цели. Задачи должны быть логически связаны между собой и вести к достижению цели Проекта.

V. Описание деятельности по проекту, кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов

Дайте подробное описание деятельности по каждой задаче: каким образом они будут выполнены, кем, с помощью каких ресурсов.

VI. Календарный план-график реализации проекта

Дата/Период	Название мероприятия/ Вид деятельности	Основные результаты (количественные, качественные показатели)	Комментарии

Включите в план все мероприятия и этапы деятельности по проекту. Опишите, какие будут получены результаты, по каким показателям можно будет судить о полученном результате. Показатели должны быть реальными и измеримыми, в конечном счете подтверждающими достижение поставленной цели в Проекте. В мероприятия на завершающем этапе реализации Проекта должны быть включены мероприятия публичной презентации результатов Проекта для жителей и общественности Республики Калмыкия.

VII. Результаты проекта

Количественные:

количество благополучателей, участников мероприятий и т.п.

Качественные:

какие положительные изменения произойдут благодаря реализации проекта.

На основании каких документов будут подтверждены результаты реализации проекта

(анкеты, опросы, листы регистрации, статьи в СМИ и т.д.).

VIII. Дальнейшее развитие проекта

Как и за счет каких ресурсов планируется развивать деятельность в данном направлении после завершения проекта.

IX. Смета расходов проекта

N п/п	Наименование затрат и расчет стоимости	Стоимость (руб.)	Кол-во	Всего (руб.)	Имеется (руб.)	Требуется (руб.)
1.
2.
3.
итого

Итого полная стоимость проекта, в т.ч.
За счет средств гранта
За счет собственных и иных привлеченных средств

X. Комментарии к смете проекта

Руководитель проекта __________________ ____________________________

                          (подпись)                (Ф.И.О.)

Бухгалтер проекта    __________________ ____________________________

                          (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.

Краткая информация о деятельности организации
Отметьте виды деятельности Вашей организации в соответствии с Уставом.

Вид деятельности	Страница Устава
Развитие гражданского общества в Российской Федерации
Социальная поддержка и защита граждан
Охрана и в соответствии с установленными требованиями содержание объектов (в том числе зданий, сооружений) и территорий, имеющих историческое, культовое значение
Деятельность в области культуры, искусства
Содействие духовному развитию личности
Формирование в обществе толерантного поведения
Развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защита самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации
Укрепление межнациональных, межэтнических и межконфессиональных отношений, содействие в профилактике экстремизма и ксенофобии
Развитие и поддержка социальной активности молодежи, молодежного общественного движения

Руководитель организации _________________________ (Ф.И.О.)

                                (подпись)

М.П.