Приложение N 7. Порядок клинико-экспертной оценки летальных случаев

Приложение N 7
к приказу Минздрава РК
от 22 сентября 2016 г. N 1242пр

Порядок
клинико-экспертной оценки летальных случаев

Одним из основополагающих элементов в системе оценки качества медицинской помощи является анализ летальных исходов. Именно анализ летальных исходов может дать наиболее точное представление об уровне оказания медицинской помощи, наиболее частых врачебных ошибках, их причинах и значении в исходах заболеваний.

Экспертная оценка летальных случаев проводится в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 29 апреля 1994 г. N 82 "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий".

Все случаи летальных исходов в медицинских организациях подлежат рассмотрению комиссиями по изучению летальных исходов (в дальнейшем именуемая - КИЛИ) с заполнением карты экспертной оценки.

Комиссия организуется для проведения систематического анализа всех случаев летальных исходов в медицинских организациях за отчетный период:

1. Случаи с неустановленным заключительным клиническим диагнозом, приведшим к смерти, или неустановленной непосредственной причиной смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре.

1.1. Случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 3 степени.

2. При подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов.

3. Случаи смерти, связанные с проведением:

3.1. профилактических мероприятий.

3.2. диагностических мероприятий.

3.3. инструментальных пособий.

3.4. анестезиологических мероприятий.

3.5. реанимационных мероприятий.

3.6. лечебных мероприятий.

3.7. переливания крови (во время или после проведения).

4. Случаи смерти:

4.1. от инфекционных заболеваний или при подозрении на них.

4.2. от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической верификации опухоли.

4.3. беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода).

В стационарах анализируются случаи летальных исходов, когда по распоряжению администрации учреждения не было произведено вскрытие. В этом случае анализируется не только качество лечебно-диагностического процесса, но и оправданность отмены патологоанатомического вскрытия.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях также подлежат анализу все случаи летального исхода на дому лиц трудоспособного возраста. Комиссии по изучению летальных исходов создаются в каждой медицинской организации приказом главного врача.

Ответственным за организацию и состояние работы комиссии является главный врач, приказом которого определяется постоянный состав комиссии.

Председателем комиссии назначается заместитель главного врача по лечебной работе. Состав комиссии определяется в зависимости от структуры медицинской организации, но постоянным членом должен быть представитель патологоанатомической службы. При необходимости председатель комиссии имеет право приглашать лечащих врачей из других отделений, которые принимали участие в лечении и обследовании умершего больного. Функции секретаря выполняет один из наиболее подготовленных врачей любого лечебного отделения.

Заседания КИЛИ проводятся ежемесячно. Обсуждению подлежат все случаи летальных исходов, имевших место в течение месяца, предшествовавшему данному заседанию.

В многопрофильных медицинских организациях могут создаваться профильные КИЛИ: терапевтические, урологические, хирургические и т.д.

Основные задачи комиссии по изучению летальных исходов

Изучение каждого случая летального исхода как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаев летальных исходов, когда по распоряжению администрации учреждения вскрытие тела умершего не производилось.

Изучение своевременности и правильности диагностики, адекватности проводившегося лечения на всех этапах заболевания, соблюдение медицинских стандартов, а также качества ведения медицинской документации.

Выявление возможных ошибок или дефектов в лечебно-диагностических мероприятиях, допущенных на всех этапах лечения умершего.

Установление причин допущенных дефектов в диагностике, лечении или обследовании умершего.

Представление для рассмотрения на общебольничных или отделенческих конференциях клинико-анатомических случаев, представляющих научно-практический интерес.

Порядок работы комиссии

В обязанности секретаря входит своевременное и полное оповещение о времени очередного заседания, ведение специального журнала заседаний КИЛИ, где регистрируются даты заседаний, персональный состав его участников, паспортные данные умерших больных, номера историй болезни и протоколов вскрытия, заключение по каждому случаю летального исхода, обсуждающемуся на данном заседании.

Председатель комиссии определяет состав предстоящей КИЛИ (лечащие врачи, специалисты диагностической службы, сотрудники кафедр медицинских ВУЗов (по согласованию). При необходимости председатель комиссии имеет право приглашать лечащих врачей из других учреждений, которые принимали участие в лечении и обследовании умершего больного (поликлиника, СМП, другое лечебно-профилактическое учреждение).

Истории болезни умерших передаются заведующему отделением, где умер больной. Заведующий отделением обязан провести разбор случая смерти в отделении и представить историю болезни с заполненной картой разбора летального исхода в 2-х экземплярах председателю комиссии за неделю до работы комиссии.

В случае совпадения заключений специалиста, проводившего разбор летального исхода и членов комиссии, их совместное решение фиксируется в журнале заседаний комиссии.

При несовпадении точек зрения членов комиссии рассмотрение спорного случая летального исхода передается на обсуждение клинико-анатомической конференции, о чем в журнале заседаний КИЛИ делается запись.

Первый экземпляр карты разбора летального исхода вкладывается секретарем КИЛИ в историю болезни умершего больного, второй экземпляр карты хранится вместе с журналом заседаний КИЛИ.

При выявлении КИЛИ дефектов в оказании медицинской помощи, допущенных врачами других учреждений, председатель КИЛИ информирует о них администрацию того учреждения, где были допущены дефекты.

Председатель КИЛИ представляет главному врачу все карты разбора летальных исходов.

Организация работы клинико-патологоанатомической конференции.

При возникновении вопросов, оставшихся спорными после их обсуждения, случай передается для обсуждения на клинико-патологоанатомической конференции.

Кроме того, обязательному разбору на клинико-анатомических конференциях подлежат (Приказ Министерства здравоохранения СССР от 4 апреля 1983 г. N 375 "О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране"):

- все случаи ошибочной клинической диагностики;

- все смертельные осложнения диагностических и лечебных мероприятий;

- смертельные исходы от инфекционных заболеваний;

- случаи запоздалой клинической диагностики;

- типичные ошибки и осложнения диагностических и лечебных мероприятий;

- случаи летальных исходов, требующих широкого анализа, выходящего за рамки задач и возможностей КИЛИ, с привлечением к обсуждению ведущих специалистов по обсуждаемой проблеме.

На клинико-патологоанатомической конференции, помимо этого, обсуждаются:

- случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, рекомендованные КИЛИ;

- наблюдения, представляющие научно-практический интерес;

- редкие и необычно протекающие заболевания;

- случаи лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний;

- случаи смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы по экстренным показаниям;

- острые инфекционные заболевания;

- случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики заболевания, неясные случаи, требующие совместного обсуждения.

Также на клинико-патологоанатомической конференции обсуждаются причины и категория расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

Основными задачами клинико-патологоанатомической конференции являются:

- повышение квалификации врачей медицинской организации, улучшение качества клинической диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения, анализа клинических и секционных данных;

- выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременности госпитализации, выявлении недостатков в работе вспомогательных служб (рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и т.п.);

- обсуждение и принятие окончательного решения о патологоанатомическом диагнозе и причинах смерти.

Клинико-патологоанатомические конференции проводятся по плану в рабочее время по мере необходимости. В крупных медицинских организациях, кроме общебольничных конференций, должны проводиться клинико-патологоанатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений (межотделенческие).

Повестка очередной конференции доводится до сведения врачей медицинской организации не позднее, чем за 7 дней до конференции.

Подготовка клинико-патологоанатомической конференции осуществляется заместителем главного врача по лечебной работе и заведующим соответствующего патологоанатомического отделения.

Для проведения конференции назначается 2 сопредседателя (клиницист и патологоанатом) и секретарь, а также оппоненты из числа наиболее квалифицированных врачей. Оппонент может быть приглашен администрацией учреждения из другой медицинской организации. Секретарь ведет журнал клинико-патологоанатомической конференции.

Целесообразно в повестку конференции включать не более двух случаев.

Систематический контроль за проведением КИЛИ и патологоанатомических конференций осуществляется главным врачом медицинской организации, а главные специалисты министерства и главный внештатный патологоанатом осуществляют выборочный контроль.

Врачебная комиссия (ВК) медицинской организации в обязательном порядке рассматривает:

- все случаи ошибок, которые обусловлены дефектами диагностического процесса, когда допущенная ошибка повлекла за собой неадекватную или несвоевременную терапию, что в конечном итоге и послужило причиной летального исхода;

- все летальные осложнения ятрогений;

- случаи иных грубых дефектов лечебно-диагностического процесса;

- случаи, оставшиеся спорными после их обсуждения на КИЛИ;

- систематически повторяющиеся ошибки лечебно-диагностического процесса, выявленные на КИЛИ и требующие углубленного анализа и принятия административных мер.