Приложение N 1. Заявление опекуна

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений в интересах
совершеннолетних недееспособных
или не полностью дееспособных"

	Заместителю Главы Администрации города Элисты
	(Ф.И.О.)
	(Ф.И.О. заявителя)
	(адрес места проживания)
	(контактный номер телефона, адрес электронной почты)

Заявление

    Прошу Вас дать предварительное разрешение на ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (совершение сделки с имуществом/ снятие и расходование

     денежных средств с лицевого счета подопечного/ оформление

                 доверенности от имени подопечного)

от имени и в интересах подопечного _________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

"____" __________ 20_г.    _________________________________________

                            (подпись, расшифровка подписи заявителя)