Приложение. Направление в кабинет медицинской реабилитации

Приложение
к Правилам настоящего приказа

Направление
в кабинет медицинской реабилитации

ФИО _____________________________ Число, месяц, год рождения ______________

Домашний адрес ________________________________ пед. участок ______________

Детское учреждение ________________________________________________________

Диагнозы:

Основной: _________________________________________________________________

Осложнения: _______________________________________________________________

Сопутствующий: ____________________________________________________________

Способ передвижения: самостоятельно, дополнительными средствами

Способность самообслуживания ______________________________________________

Дата последнего лечения в амбулаторных условиях ____________ ДС ___________

Дата последнего лечения в круглосуточном стационаре _______________________

Дата получения санаторно-курортного лечения _______________________________

Впервые взят на учет _________________________________

Впервые установлена инвалидность _____________________

Дата последнего переосвидетельствования в МСЭ _____________________________

Врач _____________________ подпись ______________

Дата ____________________________________________

(к  направлению  прилагаются клинические анализы крови, мочи, кала, выписка

из амбулаторной карты развития ребенка)