Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку оказания единовременной
финансовой помощи из бюджета города
Элисты гражданам, чьи домовладения
пострадали от подтопления дождевыми
водами 23 - 24 февраля 2017 года,
на территории города Элисты

Форма заявления

                                   Главе Администрации города Элисты

                                   О.В. Нохашкиеву

                                   от ______________________________

                                   _________________________________

                                   домашний адрес: г. Элиста,

                                   _________________________________

                                   тел. ____________________________

Заявление

    Прошу Вас оказать мне единовременную финансовую помощь в связи с

подтоплением дождевыми водами 23-24 февраля 2017 года принадлежащего

мне  на   праве  собственности  (или  общей  долевой  собственности)

индивидуального жилого дома по адресу: _____________________________

____________________________________________________________________

на проведение ремонта в указанном индивидуальном жилом доме и/или на

восстановление    имущества    первой   необходимости   в   размере,

установленном Порядком оказания единовременной финансовой помощи  из

бюджета города Элисты  гражданам,  чьи  домовладения  пострадали  от

подтопления дождевыми водами 23 24 февраля 2017 года, на  территории

города Элисты.

    Денежные   средства    прошу   перечислить   на   лицевой   счет

N: _________________________________________________________________

                  (указать реквизиты кредитной организации)

    Я, ___________________________________________________________ ,

                         (фамилия, имя, отчество)

обязуюсь использовать единовременную финансовую помощь  по  целевому

назначению и  представить  документы,  подтверждающие  использование

предоставленной   единовременной   финансовой   помощи  по  целевому

назначению, в срок, не позднее трех месяцев с  момента  перечисления

денежных средств на лицевой счет, указанный при подаче заявления,  в

Управление    жилищно-коммунального   хозяйства,   строительства   и

транспорта Администрации города Элисты.

    Даю   согласие   на   обработку   своих  персональных  данных  в

соответствии с Федеральным законом от  27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

Приложение:

"___" __________ 2017 г.                            ________________

                                                         Подпись