Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку оказания
единовременной финансовой
помощи из бюджета
города Элисты
гражданам, пострадавшим
от подтопления
в результате
выпадения обильных
ливневых осадков
14-15 мая 2017 года
на территории
города Элисты
Форма заявления

                                  Главе Администрации города  Элисты

                                                     О.В. Нохашкиеву

                                  от _______________________________

                                  __________________________________

                                          домашний адрес, г. Элиста,

                                  __________________________________

                                  тел.

                                  __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу    Вас    оказать   мне   единовременную   финансовую   помощь

в   связи   с   повреждением  вследствие  подтопления  в  результате

выпадения    обильных    ливневых    осадков    14-15    мая    2017

года    на    территории    города    Элисты    принадлежащего   мне

на праве собственности (или общей долевой собственности)

индивидуального    жилого    дома    и    (или)    находящегося    в

нем      имущества      (нужное      подчеркнуть)     по     адресу:

___________________________________________________

____________________________________________________________________

в    размере,   установленном   Порядком   оказания   единовременной

финансовой    помощи    из    бюджета   города   Элисты   гражданам,

пострадавшим     от     подтопления     в    результате    выпадения

обильных   ливневых  осадков  14-15  мая  2017  года  на  территории

города Элисты.

Денежные    средства    прошу    перечислить    на    лицевой   счет

N: ________________

____________________________________________________________________

               (указать реквизиты кредитной организации)

Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

обязуюсь     использовать     единовременную    финансовую    помощь

по  целевому  назначению  и  представить  документы,  подтверждающие

использование      предоставленной     единовременной     финансовой

помощи    по    целевому    назначению,    в    срок,   не   позднее

трех    месяцев    с    момента    перечисления   денежных   средств

на    лицевой    счет,    указанный    при   подаче   заявления,   в

Управление     жилищно-коммунального     хозяйства,    строительства

и транспорта Администрации города Элисты.

Даю    согласие    на    обработку    своих    персональных   данных

в   соответствии   с   Федеральным   законом   от   27   июля   2006

г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложение:

"___" __________ 2017 г.                          _________________

                                                        Подпись