Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления дополнительных
мер социальной поддержки ветеранов
Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов

                                        Главе Администрации города Элисты

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                        _________________________________

                                        проживающего по адресу:

                                        _________________________________

                                                    (адрес)

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу предоставить единовременную денежную  выплату  на  капитальный

ремонт, ремонт, возмещение затрат на капитальный  ремонт,  ремонт  жилого

помещения (нужное подчеркнуть), находящегося в моей (долевой, совместной)

(нужное   подчеркнуть)   собственности,   пострадавшего   в    результате

чрезвычайной ситуации, расположенного по адресу:_________________________

_________________________________________________________________________

                        (адрес жилого помещения)

     Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет N ______________

________________________________________________________________________:

                        (указать реквизиты банка)

     К заявлению прилагаются: (в соответствии с п. 7 Порядка)

"___" __________ 20____ г.                        _______________________

                                                    (подпись заявителя)

     Я, ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

обязуюсь   использовать   единовременную  денежную  выплату  по  целевому

назначению на проведение ремонтных работ в жилом помещении, расположенном

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в срок,  не   превышающий  3  месяцев  с  момента  перечисления  денежных

средств на лицевой счет, указанный при подаче заявления.

     Даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в

настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" __________ 20____ г.                        _______________________

                                                    (подпись заявителя)