Приложение N 5. Извещение о возникновении аварийной ситуации при строительстве, реконстукции объекта капитального строительства

Приложение N 5
к Административному регламенту
по исполнению государственной функции
"Осуществление регионального
государственного
строительного надзора"

                      ИЗВЕЩЕНИЕ N _____________

                  О ВОЗНИКНОВЕНИИ АВАРИЙНОЙ СИТУАЦИИ

                   ПРИ СТРОИТЕЛЬСТВЕ, РЕКОНСТРУКЦИИ

                  ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

          (номер дела, присвоенный органом государственного

                        строительного надзора)

______________________________ (место составления)

"____" ________________ 20__ г.

1. Лицо, осуществляющее строительство ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (наименование лица, осуществляющего строительство,

         номер и дата выдачи свидетельства о государственной

       регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс

         - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество лица,

          осуществляющего строительство, паспортные данные,

         место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

2. Объект капитального строительства _______________________________

____________________________________________________________________

          (наименование объекта капитального строительства,

      основные характеристики объекта капитального строительства)

3. Адрес объекта капитального строительства ________________________

____________________________________________________________________

                      (почтовый или строительный)

4. Разрешение на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт __

____________________________________________________________________

           (номер и дата выдачи, кем выдано, срок действия)

5. Заключение государственной экспертизы проектной документации ____

____________________________________________________________________

                   (номер и дата выдачи, кем выдано)

6. Описание аварийной ситуации _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________ __________________________

    (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.

(должность - для лица, осуществляющего строительство,

являющегося юридическим лицом)

_____________________ __________________________

    (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.

(для лица, осуществляющего строительство,

являющегося юридическим лицом)