Приложение N 2. Заявление о включении в состав Лицензионной комиссии Республики Калмыкия по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 2
к распоряжению Главы
Республики Калмыкия
от 2 августа 2017 г. N 151-рг

                                  Главе

                                  Республики Калмыкия

                                  Орлову А.М.

                                  от _______________________________

                                  __________________________________

                                  дата рождения_____________________

                                  место рождения____________________

                                  __________________________________

                                  прож. по адресу:__________________

                                  __________________________________

                                  паспорт серия_____ N______________

                                  выдан_____________________________

                                             "__"_____________20__г.

                                  конт.тел._________________________

                                            адрес электронной почты:

                                  __________________________________

Заявление
о включении в состав Лицензионной комиссии Республики Калмыкия по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу включить меня в состав Лицензионной комиссии Республики Калмыкия по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами (далее - Комиссия). Подтверждаю, что обстоятельства, препятствующие включению меня в кандидаты в состав Комиссии, отсутствуют.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

Согласен (согласна) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласен (согласна) на направление мне в электронной форме информации по вопросам рассмотрения заявления о включении меня в состав Комиссии.

Сообщаю следующие сведения об образовании и повышении квалификации ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

          (наименование образовательной организации высшего

                образования и полученная квалификация)

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

     дата                   подпись           расшифровка подписи