Приложение N 1. Заявление о предоставлении архивной информации имущественного характера

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление архивных
справок, архивных копий,
архивных выписок,
информационных писем"

                            Заведующему архивным сектором

                            Администрации города Элисты

                            ________________________________________

                            от______________________________________

                              (Ф.И.О. физического лица (наименование

                              юридического лица), данные документа,

                                удостоверяющего личность, ИНН (для

                                юридических лиц), место жительства

                                   гражданина (место нахождения

                                        юридического лица),

                            ________________________________________

                                контактный телефон (при наличии),

                            ________________________________________

                               адрес электронной почты (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать архивную копию (архивную справку, архивную выписку) документа ___________________ от "____"____________________ года N _____

____________________________________________________________________

          (наименование документа (при наличии)

выданного в организации_____________________________________________

____________________________________________________________________

по вопросу__________________________________________________________

____________________________________________________________________

на имя:_____________________________________________________________

"___"_______________ 20____года    _________________________________

                                                 подпись

В   соответствии   с   требованиями   ст.   9   Федерального  Закона

от    27.07.2006    г.    N    152-ФЗ    "О   персональных   данных"

даю   согласие   на  обработку  и  использование  моих  персональных

данных  содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  в  предоставленных

мной документах:

"___"_______________ 20____года    _________________________________

                                                 подпись