Приложение N 3. Карта внутреннего контроля качества медицинской помощи (в стационарных условиях)

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Калмыкия
от 2 октября 2017 г. N 1071/1пр

КАРТА
ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ)

1. Структурное подразделение: _____________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество пациента: _______________________________________

3. Дата рождения пациента: "___ __________ ______"

4. Срок лечения с: "___"________ 201__ г. по "___"________ 201__ г.

5. N медицинской карты: ___________________________________________________

6. N полиса СМО: __________________________________________________________

7. Код врача: _____________________________________________________________

8. Фамилия, имя, отчество лечащего врача: _________________________________

9. Клинический диагноз: ___________________________________________________

10. Код МКБ: ______________________________________________________________

11. Сопутствующий диагноз: ________________________________________________

12. Осложнения основного: _________________________________________________

13. Патолого-анатомический диагноз: _______________________________________

14. Экспертиза по критериям оценки качества медицинской помощи: ___________

___________________________________________________________________________

Разделы экспертизы и критерии оценки качества медицинской помощи	Нарушения установленных требований (НУТ)		I уровень внутреннего контроля	II уровень внутреннего контроля	III уровень внутреннего контроля
	выявлено	устранено
Дата проведения контроля:
1. Критерии качества медицинской помощи в стационарных условиях
1. Ведение медицинской документации (СК <4> и др.):
1.1 Заполнение всех разделов, предусмотренных СК <4>,
1.2. Наличие ИДС <5> на медицинское вмешательство
2. ПОП <6> и сроки оказания МП <7> в ПрмО <8>, ПрфО <9>, ДС <10> или АРО <11>;
2.1. Оформление результатов ПОП <6>, включая данные анамнеза заболевания, запись в СК <4>
3. Установление предварительного диагноза врачом ПрмО <8>, Прф0 <9>, (ДС <10>) или АРО <11> не позднее 2 часов
4. Формирование плана обследования пациента при ПОП <6> с учетом предварительного диагноза
5. Формирование плана лечения при ПОП <6> с учетом предварительного диагноза, клиники, тяжести, данных исследований (при наличии)
6. Назначение ЛП с учетом инструкций по применению, возраста и пола пациента, тяжести заболевания, осложнений и сопутствующих заболеваний
7. Указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при наличии показаний.
8. Установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, исследований, консультаций предусмотренных стандартами МП <14>, Клр <13>, в течение:
8.1. 72 часов от момента поступления в ПрфО <9> (ДС <10>);
8.2. 24 часов при поступлении по экстренным показаниям
9. Внесение в СК при необходимости дополнительных исследований, записи с подписью зав. ПрфО <9> (ДС <10>)
9.1. Исследований вне МО <14> - принятие решения ВК с протоколом и внесением в СК <4>
9.2. При затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения, с принятием решения консилиумом врачей с протоколом и внесением в СК <4>
9.3. Оформление обоснования клинического диагноза записью в СК <4>, подписанного лечащим врачом и зав. ПрфО <9> (ДС <10>)
10. Проведение осмотра зав. ПрфО <9> (ДС <10>) в течение 48 часов (раб. дни) с момента поступления пациента в ПрфО <9> (ДС <10>).
11. Проведение коррекции планов обследования и лечения с учетом диагноза, состояния пациента, течения заболевания, сопутствующих заболеваний и осложнений и результатов лечения по результатам осмотра лечащего врача, зав. ПрфО <9> (ДС <10>).
11.1. После установления клинического диагноза
11.2. При изменении степени тяжести состояния пациента.
12. Назначение ЛП, не включенных в перечень ЖНВЛП <15>, ВК <2>, с протоколом решения и внесением в СК <4>
13. Перевод пациента по показаниям в другое ПрфО <9> внутри МО <14> решением заведующих обоих подразделений и записью в СК <4>.
14. Перевод пациента по показаниям в другую МО с принятием решения ВК <2>, протоколом и внесением в СК <4> и согласованием с руководителем принимающей МО <14>
15. Проведение ЭВН <16> в установленном порядке.
16. проведение при летальном исходе патолого-анатомического вскрытия в установленном порядке.
17. Отсутствие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.
18. Оформление и выдача в установленном порядке выписки из СК <4> с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению.
Общее число выявленных и устраненных нарушений (НУТ).

II. Критерии качества медицинской помощи по группе заболеваний	I уровень внутреннего контроля	II уровень внутреннего контроля	III уровень внутреннего контроля
1. Оценка диагноза (ОД) 0%, 50%, 100%.
2. Оценка выполнения обязательных диагностических медицинских вмешательств. (ОДМ) 0%, 25%, 50%, 75%, 100%.
3. Оценка выполнения обязательных лечебных медицинских вмешательств. (ОЛМ) 0%, 25%, 50%, 75%, 100%.
4. Оценка достижения целевых значений показателей в результате лечения. (ОК) 0%, 25%, 50%, 75%, 100%.
Коэффициент качества медицинской помощи (УКЛ)
Экспертиза проведена: (Ф.И.О., подпись эксперта)
С результатами экспертизы ознакомлен: (дата, Ф.И.О., подпись лечащего врача)

______________________

<1> НУТ - нарушение установленных требований;

<2> ВК - врачебная комиссия;

<3> ОК - оценка качества;

<4> СК - медицинская карта стационарного больного;

<5> ИДС - информированное добровольное согласие;

<6> ПОП - первичный осмотр пациента;

<7> МП - медицинская помощь;

<8> ПрмО - приемное отделение;

<9> ПрфО - профильное отделение;

<10> ДС - дневной стационар;

<11> АРО - отд. Анестезиологии-реанимации;

<12> ЛП - лекарственные препараты;

<13> лР - клинические рекомендации (протоколы лечения);

<14> МО - медицинская организация;

<15> ЖНВЛП - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (перечень);

<16> ЭВН - экспертиза временной нетрудоспособности.