Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципального имущества в аренду, безвозмездное пользование без проведения торгов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление муниципального
имущества в аренду,
безвозмездное пользование
без проведения торгов"

Форма заявления

Заявитель:   физическое лицо   юридическое лицо

________________________________________________________________________

                 Фамилия Имя Отчество физического лица /

                 Полное наименование юридического лица

* документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, дата, номер)

________________________________________________________________________

          почтовый адрес, адрес места нахождения или проживания

                                 заявителя

________________________________________________________________________

                       контактный телефон заявителя

Прошу предоставить _____________________________________________________

________________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица, либо Ф.И.О

      физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя)

в ______________________________________________________________________

                    (аренду, безвозмездное пользование)

________________________________________________________________________

           (наименование имущества, его адрес, местонахождение,

         техническая характеристика, перечень движимого имущества)

на __________________________________ для использования ________________

    (срок предоставления имущества)

________________________________________________________________________

                           (целевое назначение)

Специальные  разрешения  (лицензии  и  т.п.),  подтверждающие  право  на

осуществление указанных видов деятельности _____________________________

________________________________________________________________________

         (указывается наименование документа и органа, выдавшего

                                   его)

-   информация   представляется   в   случае,   если  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации данные документы требуются.

Приложение:

(наименование документа) - на ___ л. в 1 экз.

(наименование документа) - на ___ л. в 1 экз.

(наименование документа) - на ___ л. в 1 экз.

Согласие на обработку персональных данных

(для физических лиц) - на 1 л. в 1 экз.

ВСЕГО: ___ документов на _____ л.

___________________            ____________           _________________

Руководитель __________________________________   _____________________

            (подпись, расшифровка подписи, м.п.)  (для юридических лиц)

ФИО ___________________________________

            (для физических лиц)