Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение, изменение
и аннулирование адресов

Форма заявления

Лист N_____

Всего листов____

1

Заявление

2

Заявление принято регистрационный номер ___________________

Заместителю Главы Администрации города Элисты Б. И. Манджиеву

количество листов заявления _______________

(наименование органа местного самоуправления, органа

количество прилагаемых документов _________,

в том числе оригиналов ______, копий _______,

количество листов в оригиналах ____, копиях ____

ФИО должностного лица ___________________

подпись должностного лица ________________

дата "___"__________ _____ г.

3.1

Прошу в отношении объекта адресации:

Вид:

Земельный участок

Сооружение

Объект незавершенного

Здание

Помещение

строительства

3.2

Присвоить адрес

В связи с:

Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Количество образуемых земельных участков

Дополнительная информация:

Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка

Количество образуемых земельных участков

Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется

Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется

Образованием земельного участка путем объединения земельных участков

Количество объединяемых земельных участков

Кадастровый номер объединяемого земельного участка

Адрес объединяемого земельного участка

Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.

				Лист N_____		Всего листов____
		Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка
	Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел)
	Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел		Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел
		Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков
	Количество образуемых земельных участков		Количество земельных участков, которые перераспределяются
	Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется		Адрес земельного участка, который перераспределяется
		Строительством, реконструкцией здания, сооружения
	Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)		Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
		Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется
	Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства
	Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией)
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)		Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
		Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение
		Кадастровый номер помещения	Адрес помещения
			______________________________________________

Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.

Лист N_____

Всего листов____

Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения

Образование жилого помещения

Количество образуемых помещений

Образование нежилого помещения

Количество образуемых помещений

Кадастровый номер здания, сооружения

Адрес здания, сооружения

Дополнительная информация:

Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения

Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение)

Вид помещения

Количество помещений

Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется

Адрес помещения, раздел которого осуществляется

Дополнительная информация:

Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении

Образование жилого помещения

Образование нежилого помещения

Количество объединяемых помещений

Кадастровый номер объединяемого помещения

Адрес объединяемого помещения

Дополнительная информация:

Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования

Образование жилого помещения

Образование нежилого помещения

Количество образуемых помещений

Кадастровый номер здания, сооружения

Адрес здания, сооружения

Дополнительная информация:

Строка дублируется для каждого разделенного помещения. Строка дублируется для каждого объединенного помещения.

				Лист N_____	Всего листов____
3.3	Аннулировать адрес объекта адресации:
	Наименование страны
	Наименование субъекта Российской Федерации
	Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации
	Наименование поселения
	Наименование внутригородского района городского округа
	Наименование населенного пункта
	Наименование элемента планировочной структуры
	Наименование элемента улично-дорожной сети
	Номер земельного участка
	Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства
	Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении
	Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир)
	Дополнительная информация:
	В связи с:
		Прекращением существования объекта адресации
		Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 31, ст. 4017; 2008, N 30, ст. 3597; 2009, N 52, ст. 6410; 2011, N 1, ст. 47; N 49, ст. 7061; N 50, ст. 7365; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 30, ст. 4083; официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 23 декабря 2014 года)
		Присвоением объекту адресации нового адреса
	Дополнительная информация:

Лист N_____

Всего листов____

4

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) (при наличии):

ИНН (при наличии):

документ,

вид:

серия:

номер:

удостоверяющий

личность:

дата выдачи:

кем выдан:

"___"______ ____г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ИНН (для российского юридического лица):

КПП (для российского юридического лица):

страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):

дата регистрации (для иностранного юридического лица):

номер регистрации (для иностранного юридического лица):

"___"_________ ____г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

Вещное право на объект адресации:

право собственности

право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации

право оперативного управления имуществом на объект адресации

право пожизненно наследуемого владения земельным участком

право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

5

Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):

Лично

В многофункциональном ц